文档介绍：案例1一、基本信息姓名:奚某性别:男年龄:73岁住院号:01313308诊断:胃窦多发溃疡,冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性心梗,PCI术后,心功能Ⅲ级。二、病史摘要及治疗经过5年前因急性广泛前壁心梗,在温州附一行PCI术,持续服用“阿司匹林、波立维、瑞泰、立普妥、倍他乐克、双克、安体舒通”等药物;吸烟史50余年,20支/天;否认高血压、糖尿病等其他重大疾病史。患者10余天前开始反复出现中上腹疼痛,伴反酸、恶心,自诉大便偏黑,于2013年11月10日入院。查体:℃R21次/分P80次/分BP128/78mmHg,神志清,精神可,口唇无发绀,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,两肺呼吸清,心率80次/分,律齐,心音低钝,A2<P2,未闻及病理性杂音,腹平软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,下肢轻度凹陷性浮肿。胃镜检查示胃窦多发溃疡,大便隐血试验阴性,血常规:*10^9/L,中性粒细胞百分比65%,*10^12/L,血红蛋白124g/L,血小板计数185*10^9/L。根据结合病史特点该患者诊断明确:胃窦多发溃疡,冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性心梗,PCI术后,心功能Ⅲ级。临床医生与药师共同讨论,引起胃窦多发溃疡的病因可能是长期服用阿司匹林肠溶片+玻立维,给予PPI+为粘膜保护剂治疗胃窦多发溃疡方案,临床医生开具注射用奥美拉唑40mgivgttqd+胶体果胶铋100mg。药师建议注射用奥美拉唑更换为注射用泮托拉唑60mgivgttqd,因***比格雷在体内发挥作用需经过P450酶系转化才具有抗血小板聚集作用,关键酶CYP2C9,注射用奥美拉唑其主要代谢途径CYP2C9,两药合用降低了***比格雷的药代动力学,降低了***比格雷的临床疗效。注射用泮托拉唑对其影响较小,连续使用7日,患者恶心、呕吐症状明显好转,更换为雷贝拉唑20mgpoqd,雷贝拉唑代谢途径是经非酶降解的磺基化作用。2013年11月22日,患者无恶心、呕吐,中上腹无痛,病情好转,给予雷贝拉唑肠溶片出院带药。三、药学监护需要长期服用阿司匹林+***比格雷进行双抗治疗的同时,要密切关注阿司匹林、***比格雷胃肠道引起出血风险,单用阿司匹林或***比格雷患者如果没有胃肠道溃疡或出血病史,可不给予PPI,如有溃疡史或出血史,应给予PPI治疗,应给予对***比格雷影响较小的PPI制剂。服用的时候可以考虑早餐服用PPI,晚餐服用***比格雷,最大限度降低两药合用带来的潜在风险。案例2一、基本情况姓名:陈某性别:男年龄:68岁住院号:01403296诊断:Ⅱ、病史摘要及治疗经过患者因于30余年前开始反复出现咳嗽咳痰伴气促,曾多次诊断为“支气管扩张伴感染”。”有“糖尿病”史2月,一直服用“二甲双胍、瑞格列奈”控制血糖;近期患者出现反复咳嗽咳痰,再发加重20余天,于2014年3月15日入院。查体:℃HR88次/分R24次/分BP157/93mmHg神志清,精神尚可,呼吸稍促,口唇无明显发绀,颈静脉充盈,肝颈返流征阴性,桶状胸,两肺呼吸音低,可闻及湿罗音及哮鸣音,心率88次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。实验室以及辅助检查示:肺部CT示慢性支气管病变,支气管扩张伴两肺感染,两肺气肿。血常规:×10