文档介绍：一、护理质控管理制度【制定:2010年5月第三次修定:2013年12月】(一)、护理质量管理理念:病人至上,质量第一,卓越服务,持续改进。(二)、护理质量控制组织:建立院、科二级质量控制组织。1、院级护理质量控制组:组长:分管护理副院长;副组长:护理部主任;组员:各科室护士长。2、科室护理质量控小组:组长:各科室护士长;副组长:科室护理骨干;组员:各层次护士。(三)、护理质量控制标准:根据“浙江省眼科专科医院等级评审标准”建立“宁波市眼科医院护理质量检查评分标准”。(四)、护理质量管理要求:1、院级护理质控组组长每季度安排质控人员名单和质控项目,进行全面质量检查。2、科室质控由护士长负责安排科室护士骨干每周完成1-2次的护理质量项目检查控制。3、各级质控人员当检查发现质量问题时应及时反馈,由科室护士长或责任人签字确认,以利于整改。4、护理部组织的质量控制检查,将由各质控检查小组进行具体情况的统计分析汇总,护理部主任在护士长例会或质量分析评价会上进行通报,并提出整改意见。5、各科室质量控制由护士长组织本科室护理人员对本月质控情况进行检查、讨论分析及整改。6、各级质控组均严格按照PDCA模式进行质控,对护理质量检查中不能达标的项目或问题,由质控组长开具质量评价跟踪报告,限期整改,并进行质量追踪,以达到护理质量的持续改进。宁波市眼科医院护理部二、护理质量管理体系分管护理院长护理部主任满意度调查质控组、优质护理服务质控组急危重护理质控组安全管理质控组护理制度质控组基础护理质控组专科护理质控组分级护理质控组三大室质量控制组病房管理质控组护理书写质控组医嘱执行检查质控组手术室供应室质控小组一、二、三病区质控小组门诊质控小组注:护理质量控制系统:1、以护理部主任为组长,护士长为成员组成12个二级护理专项质控小组,负责每季度全面质量检查。2、以各科室护士长为组长,护理骨干为成员的一级护理质控小组10个,负责本科室内的日常质量控制。三、护理部护理质量控制方案(一)、院级护理质量管理组织:成立院护理质量管理委员会组长:陈高波;副组长:李红君;成员:俞翠萍、胡勇花、徐寅、刘青、陈皑皑、程燕妙。组织实施:在护理部领导下组成10个专项护理质控小组,由护理部主任李文珍负总责,各小组成员负分责,每月进行一次单项质量抽查,每季度进行一次全面护理质量检查评价。1、基础护理、专科护理及分级护理质控组:组长:李红君;组员:俞翠萍。任务:负责基础护理、专科护理及分级护理检查评分。2、病房管理、特殊科室(门急诊、供应室、手术室)质控组:组长:李红君;组员:刘青。任务:负责全院护理单元的消毒隔离质控及门诊、手术室、供应室的质控检查及评分。3、护理病历书写、医嘱执行核查质控组:组长:李红君;组员:李红君。任务:负责护理病历书写的检查评分及病区规范化管理、制度化建设、岗位职责考核及各种登记本检查评分。4、急危重护理质控及护理安全管理质控质控组:组长:李红君;组员:徐寅。任务:负责急危重护理质控、护理安全管理检查及护理制度质控评分。5、满意度调查质控组、护理制度执行及优质护理服务质控组:组长:李红君;组员:胡勇花。任务:全院6个护理单元病人的满意度调查、汇总、分析。(手术室满意度调查以调查手术医生为主,供应室满意度调查以临床科室医护为主。)(二)科室质量控制组织:成立临床科室护理质控小组10个,由各护理单元护士长及科内质控护士组成。任务:重点加强对环节质量控制,根据护理部下达的护理质量管理目标及工作任务,制定达标措施,并将科内各项质量检查评分及时纪录在质控本上,月底进行汇总分析,次月3日前上交护理部主任审阅。(三)、护理质量指标:1、护理技术操作平均成绩≥90分;2、护士基本理论平均成绩≥85分;3、基础护理合格率(合格标准90分)≥95%;4、专科护理合格率(合格标准90分)≥95%;5、急危重患者护理合格率(合格标准90分)≥95%;6、护理病历书写合格率(合格标准90分)≥95%;7、护理安全检查合格成绩≥90分,急救物品完好率100%;8、分级护理合格率(合格标准90分)≥95%;9、护理制度检查合格率(合格标准90分)≥95%;10、医嘱执行核查合格率(合格标准90分)≥95%;11、年住院病人坠床/跌倒发生次数为0;12、年护理事故发生次数为0;年护理不良事件(差错)发生率<%(即:);13、病人健康教育覆盖率达100%;14、推广优质护理服务病房开展数量1-2个;15、护理工作满意度≥95%。(四)、达标措施1、健全指挥系统,实行分管院长领导下的护理部主任、护士长二级管理。2、加强医德医风教育和质量管理教育,提高护士整体素质,使改善服务态度、提高护理品质成为自觉行动。3、抓好环节质量控制,执行质量标准,落实各项规章制度、岗位职