文档介绍：电子病历信息系统电子病历内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点,电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。2、门(急)诊电子病历内容包括门(急)诊电子病历首页、门(急)诊病历记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、各类医学证明书等。第一章门(急)电子病历1、门(急)诊电子病历首页包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。2、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。3、抢救危重患者时,应当录入抢救记录。4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果,并注明患者去向。5、门(急)诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类(医保、自费等)、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。急诊、儿科、***品、精神药品等特殊处方,需按照有关规定设标识区分。6、门(急)诊辅助检查报告单是指患者门(急)诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果,体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。