文档介绍：xxx人民医院护理业务查房记录表科室:xx科查房日期:xx年x月x日15:00参加人员:xxxxxxxxxxxx及实****同学病人姓名:xxxx性别:女年龄:50岁床号:23床诊断:1、重症肺炎;2、心功能Ⅲ级;3、液气胸;4、糖尿病;5、乙型脑炎后遗症。记录内容(病情摘要、护理问题、护理措施等)责任护士:xxxx一、病情介绍病情摘要:患者于2014年2月7日16:48新入,入院查T:、P:120次/分、R:21次/分、BP:100/60mmHg,神志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查:胸部CT示:①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10%,左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转,遵医嘱停I级护理,给II级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损:与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关。2、体温过高:与细菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。4、焦虑:与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险:与长期卧床,活动量减少有关。8、潜在并发症:感染性休克、糖尿病***症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施 1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼吸。病室保持安静,严格限制探视。各项护理操作集中,动作轻柔。(2)基础护理:,以增进食欲,保持口腔清洁,预防口腔感染。,并保持尿管引流通畅。,修剪指甲。、干燥、平整,每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理,以利于痰液的排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。(3)饮食护理:以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维的摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全。(4)保持大便通畅,为病人提供安全而隐蔽的排便环境。2、病情观察:密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录24小时出入量。3、用药护理:①嘱患者遵医嘱服药,不可随意增加或减量。②如果发生低血糖,应立即采取措施,并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。4、心理护理:及时发现病人的心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人通报疾病好转的消息,鼓励病人做自己力所能及的事情,减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人,给予各方面的支持,从而纠正病人的心理障碍,树立战胜疾病的信心。5、生活护理:协助满足患者生活需要,鼓励患者进行力所能及的生活自理;消除病人的悲观情绪,鼓励患者战胜疾病的信心。6、用氧护理:注意用氧安全,告知患者及家属用氧的目的及注意事项。四、护理目标1、患者呼吸