文档介绍：淋巴肿瘤检查报告表样本盐城新东仁医院病理诊断报告内容与格式的明确规定一、病理报告的基本类型 1、Ⅰ类:明确和基本明确的病理诊断。 2、II类:不能完全肯定疾病名称和病变性质,或对于拟诊的疾病名称和病变性质有所保留的病理诊断意向,可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向”、“提示”、“可能”、“考虑”、“符合”、“疑为”、“不能排除”之类的词语。 3、III类:切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时,只能作病变形态的描写。 4、Ⅳ类:送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等,无法做出病理诊断。二、病理报告的基本内容 1、患者的基本情况,包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述,一般性病变和小标本可酌情简述或省略。 2、与病理诊断相关技术的检查结果 3、病理诊断送检多少标本都应有相对应的病理诊断。对恶性肿瘤的诊断,应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如:“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级,侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织,肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。对病变部位不明确者,报告时可在部位处加括号,表示是按临床的送检部位而定的。例如:“乳头状瘤”。对于疑难病例或做出II、III类诊断的病例,可在报告后酌情附加:①建议:进行其他相关检查,再取肿瘤深层组织,随访或密切随访,必要时复查或再做活检等。②注释或讨论。经过会诊的病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。诉:发现右侧腰部包块1年,明显增大半年。现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块,质软,边界清,可活动,因忙于劳作,未作彻底治疗,近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗,今日来我院就诊,故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。病程中无畏寒、有发热,无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。仍需治疗的合并疾病情况:无。既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有: 输血史:■无□有,血型:/ 外伤手术史:无。传染病史:无。预防接种史:不详。其他:/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是: 饮酒:■无□有:平均/两/天,时间/年; 吸烟:■无□有:量/支/天,时间/年月经史:/ 婚育史:结婚年龄:23岁配偶健康状况:良好。家族史:亲属患肿瘤史:/称呼:/肿瘤名称:/ 其他:/ 体格检查一般情况:T℃,P72次/分,R20次/分,BP117/76mmHg 体重69kg;发育(■正常□不良)营养(■良好□中等□不良) 体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他:/ 浅表淋巴结肿大:■无□有: 头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左,右)、对光反射:灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常: 其他:/ 胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常: 其他:腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向:)手术瘢痕:■无□有,部位其他:/ 触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(■无□有,部位:/) 反跳痛(■无□有,部位:) 肝脏:肋下未触及胆囊:肋下未触及Murphy征阴性脾脏:肋下未触及腹内(壁)肿块:位置/,大小/cm×/cm,质地/,活动度/, 搏动/,压痛/ 其他:叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有) 肾区叩痛(■无□有)移动性浊音:■阴性□阳性其他:听诊:肠鸣音:3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有,部位) 脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形:压痛(■无□有),部位: 四肢:杵状指(趾)无肢体畸形:无关节:■正常□异常()下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。外生殖器:未检。神经系统:生理性反射存在,病理性反射未引出。其他:/ 专科情况右侧腰部内侧可见一大小约×包块,边界清,可滑动,周围无红肿,无压痛,无波动感。辅助检查右侧腰部包块彩超检查提示:右侧腰部包块初步诊断: :* 日期:XX-02-05 入院诊断: :* 日(来自:写论文网:淋巴肿瘤检查报告表样本)期:XX-02-05 XX-02-0508:15 病例特点:*、男、42岁,住*组; "发现右侧腰部包块1年,明显增大半年"收住入科; :℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正