文档介绍：新住院病案首页填写说明
病案质控中心
2011-12-15
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;
加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,便于统计分析;
为付费方式改革提供技术基础;
为方便对患者随访及统计患者来源等信息;
为与DRGs接轨做准备。
修订首页目的
DRGs(Diagnosis Related Groups,DRGs)译作“按疾病诊断相关分组”,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
DRGs-PPS(Diagnosis Related Groups Prospective Payment System)为“按疾病诊断相关分组预付费制”,即对各DRGs诊断组制定支付标准,预付医疗费用的管理机制。
DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础,可以对医疗服务进行客观的评价,进而为预付费制度(Prospective Payment System, PPS)奠定基础。
修订首页目的
“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织
机构代码”项目;
“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”;
增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入
院体重”。
增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随
访及统计患者来源等信息;
增加了“入院途径”;
“病室”修订为“病房”。
主要变化
增加了门(急)诊诊断“疾病编码”;
删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病码”;
增加了损伤、中毒的“疾病编码”;
删除了“医院感染名称”。
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”
及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增
加“肿瘤形态学编码”等项目;
“药物过敏”增加了“有、无”选项;
删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”;
将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一
页。
主要变化
将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实****医师”签名项,提出可以使用电子签名;
增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要;
对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。
主要变化
增加了“离院方式”有关项目;
增加了“是否有出院31天内再住院计划”;
增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目;
删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反
应”、“输血品种”等项目;
对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计
分析。
主要变化
2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分,仍按2001年版执行;
签名可使用手写或可靠的电子签名;
凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”;
疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行;
病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
基本要求
医疗机构
指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
填写说明