文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 解读谭申生上海市第六人民医院医疗质量和安全持续改进思考目录一适用范围和条款设置二第1-6章条款分布三评审表述方式四评审结果六质量安全评审重点五评审评价方法改变七评审方法八注意事项一、适用范围和条款设置三级综合公立医院各级各类医院可参照使用设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章67节342条637款标准第7章6节36条监测指标二、第1-6章条款分布章节条款核心条款第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530542第六章医院管理11601076合计6734263748三、评审表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A--优秀B--良好C--合格D--不合格E--不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目C--合格B--良好A--优秀合格先符合“C--合格”档的要求先符合“B--良好”档的要求判定原则:要达到“B--良好”档者,必须先符合“C--合格”档的要求,要到“A--优秀”档者,必须先符合“B--良好”档的要求。(二)标准条款的性质结果评分遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如下:ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无(三)条款评分方法每项条款;分档打分—体现内涵阶梯打分---体现基础追溯打分---体现管理成效打分---体现改进差异打分---体现没有最好,只有更好四、评审结果第1章至第6章评审结果项目类别第1章至第6章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%汇报材料评价---现场实地查看个别人员访谈---大范围人员询问条线分离评价---跨部门追踪评价提出整改意见---质量追踪分析统计材料收集---现场资料分析各项评价达标---持续改进成效传统管理方法---管理工具运用五、评审评价方法改变