乡镇卫生院老年人健康体检表.xls

文档介绍：65岁老年人健康体检表村委会:体检日期年月日姓名性别年龄职业内容体检项目一般情况体温℃心率次/分钟呼吸次/分钟血压/mmHg身高cm体重kg腰围cm营养状况生活方式体育锻炼每天是否锻炼是否锻炼时间方式/分钟锻炼时间方式饮食****惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况吸烟:是否吸量平均支吸烟年龄:饮酒情况饮酒:是否酒量平均两饮酒年龄:一般体格检查口腔口唇是否正常:是否齿列是否正常:是否视力左眼:右眼:听力听力是否正常:是否运动是否能顺利完成其中一个动作是否辅助检查空腹血糖mmol/Lmg/DL血常规血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L尿常规尿蛋白尿糖尿***体潜血心电图是否正常是否血脂胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白mmol/L高密度脂蛋白mmol/L所患疾病疾病诊断住院治疗情况入院日期:出院日期:用药情况药品名称用法用量用药时间服药是否规律健康评估体格是否正常是否健康指导科室负责人签字一般检查诊查室心电图室化验室注明:本报告一式两份,一份本人留存,一份医院留档。