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用药错误管理.pptx

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用药错误管理.pptx

上传人:一花一世 2019/2/27 文件大小:2.10 MB

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文档介绍

文档介绍:用药错误管理的药学责任用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误管理是用药安全的一个重要组成部分。用药错误的发生环节有调查显示,在我国医疗机构内,用药错误可发生于处方,调剂,使用等多个环节,音似形似药品是引发用药错误的首要因素,占所有用药错误的21%。用药错误管理用药错误管理用药错误定义与分级最终达到减少用药错误,保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的制定防范策略※监测报告方法用药错误的定义用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误的分级9级,4个层次第一层级,错误未发生(错误隐患),包括A级;第二层级,发生错误,但未造成患者伤害,包括B,C,D级;第三层级,发生错误,且造成患者伤害,包括E,F,G,H级;第四层级,发生错误,造成患者死亡,包括I级将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A~I),其中A级无损害,B~H级有损害,I级死亡。 A级差错:环境或事件有可能造成差错的发生。(无损害) B级差错:差错已发生,但未累及患者。(处方调配错误,发药前审核时,发现错误,及时纠正) C级差错:差错已发生,未使患者受损。(发药错误,但患者未使用该药) D级差错:未使患者受损,但需进行监测。(患者使用了错发的药物,但暂时未发现毒性症状,需要进行检测) E级差错:造成患者短暂损害,需要治疗或干预。 F级差错:造成患者短暂损害,需要住院或延长住院时间。 G级差错:造成患者永久损害。 H级差错:引起危及生命的事件,如过敏性休克、心律不齐。 I级差错:造成患者死亡。用药错误的处置、报告、、救治、报告、;、评价、分享、反馈及教育培训用药错误的防范策略:(按其有效性由强到弱分为4级)第1级实施强制和约束策略一品两规、药物通用名称、预混、预配,计算机系统限定用法、用量、给药途径,暂停使用,药品品种数量限定,抗菌药物的分级使用限制,以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。用药错误的防范策略(技术策略)第2级:实施自动化和信息化计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装药系统、条形码等。