文档介绍：用药错误案例分析之RCA根本原因分析法刘巧巧What!发生了什么???第一阶段——界定问题护士长:马一一主管护师:汪燕燕骨干护师:王丽、赵梅梅、李深、刘嘛第一阶段——界定问题啊!?出了这么大的事……1、事件类别:用药错误2、时间:2017年4月3、报告科室:消化内科4、发生地点:消化内科病房5、事件描述:错将30床***诺昔康肌注在32床患者上;第一阶段——:30左右,当事人抽取***诺昔康8mg,放入治疗盘内,直接到30床病房里,给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后,30床前来询问何时打止疼针,当事人发现错把30床的***诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把***诺昔康重新抽取给30床患者肌注。第一阶段——界定问题第二阶段——找出原因→→↓←30床杨玉兰用药错误流程图第三阶段:剖析原因、找出对策1、鱼骨图人机物给药错误法环境护士查对不到位上级护士缺乏风险意识固定思维思考问题,责任心不够查对制度监管不到位标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作未携带PDA用错药物患者神志恍惚高危患者无家属陪护科室未定期进行操作流程教育,提高护士查对意识病人多工作压力大同一病房,两名患者混淆第三阶段:剖析原因、找出对策问题描述:为什么会打错针why?为什么会把两名患者弄混了?why?为什么不让患者或家属自述患者姓名?why?为什么不扫描患者腕带?why?为什么操作时不再次查对?why?为什么不按照操作规程操作?第三阶段:剖析原因、找出对策错将30床***诺昔康肌注在32床上未让患者或家属陈述姓名未依照护理操作流程指引进行操作同一病房,两名患者混淆夜班一人值班,精神注意力不集中护士查对不到位未扫描患者腕带whywhywhywhy5WIH(五次要因分析)问题树