文档介绍：恶性心律失常急诊诊疗过程
急诊科肖彪
随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐渐升高,恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素
在CAST试验之后,对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期
随着多项大规模临床试验的结果的公布,思路已经逐渐清晰
CAST:心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)
恶性室性心律失常
定义
恶性室性心律失常即致命性心律失常,包括
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速
②心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势
③室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭
④多形性室性心动过速,发作时伴晕厥
⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
急诊心律失常处理程序
恶性心律失常危险分层
早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况,而片面强调了室性早搏频发及复杂程度,其结果是脱离病人实际情况,造成临床医疗实践的混乱。
目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括:
1 一级预防,主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。
2 二级预防,主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤,或血流动力学不稳定的室速的生存者。
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
病人的评价:
——病人血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征,这些症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定:
——不稳定的证据:快速心率是症状和体征的原因,一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断,应立即准备电转复
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
若病人情况稳定:一般有以下四种情况
——房颤/房扑
——窄QRS心动过速
——稳定的宽QRS心动过速
——室性心动过速(单形或多形)
应根据病史,常规心电图,食管心电图进行鉴别诊断
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
房颤/房扑
——评价:病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无WPW,持续是否>48小时
——治疗:按房颤/房扑的处理程序治疗,包括立即治疗不稳定病人,控制室率,转复,抗凝
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
窄QRS心动过速:
——尽量明确诊断:方法包括12导心电图,临床资料,刺激迷走操作,腺苷
——可能的类型:包括异位性房速,多源性房速,室上速
——按室上性心律失常治疗
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的宽QRS心动过速:
首先需要明确诊断:病史、12导联心电图、食管心电图
若肯定为室速,按室速处理。肯定为室上速并差传,按室上速处理
在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,只可使用胺碘酮
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速)