文档介绍：第30讲 结胸证
大家好,我们上课。我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。所谓太阳变证我们已经说过多次,就是太阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了变化,而新变化的证候,又不能够用六经正名来命名的,我们通通地把它叫做太阳变证。从我们学过的内容来看,学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚,到脾虚,到肾阳虚,我们都学过了,最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看,我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司,痰湿阻滞的腹胀满,“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,这就是杂病;又比方说“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,这个小建中汤治疗心中悸而烦,它也是杂病;至于”伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,这实际上是一个心脏病、心律失常的发作,它也应当属于杂病;至于真武汤的适应证阳虚水泛,它的临床表现“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,也是杂病。因此仲景就用变证,或者误治的写作手法,把外感病和杂病联系起来,所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主,但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中,实际上是从《伤寒论》中,学****它治疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证,都是一个一个的方证,我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞,这是太阳变证中有病名的证候,我们先谈结胸证。
什么叫结胸证呢?结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛,胸、膈、脘、腹…,但是实际上这个胸字,在最古代的时候是包括胸和腹的,胸字最原始的时候是包括胸和腹的,因为它是个象形(字),这半是象形…,就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义,这个胸就应当包括,胸膈脘腹的含义在内。
是什么样的邪气和和痰水相结呢?根据结胸证的不同类型,邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同,在《伤寒论》中把结胸证分为,热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸,当然就是寒邪;讲热实结胸,当然就是热邪。热实结胸中,又分大结胸和小结胸两大类,大结胸是邪热和水饮邪气,这个邪气已经确定了,对于大结胸证来说,就是邪热和水饮邪气相结,热、水结于什么地方呢,结的范围非常广泛,胸、膈、脘、腹。这个胸膈脘腹,是用我们现在所说的病位,在古代笼统都可以总称为胸,邪热和和痰水结于胸膈脘腹;对于小结胸证来说,它病势和缓,病位局限,仅仅是痰和热结于心下,病位比较局限,正在心下,它是痰热结于心下;对于寒实结胸来说,就不是热邪了,是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证候,这是我们从成因的角度,来对结胸证进行分类。
仲景在这里,无论是热实也罢、寒实也罢,都用到了实字。我前面曾经说过,在《伤寒论》中对于邪气,仲景在什么情况下用实字呢?是在有了有形的病理产物的时候,用这个实字。对结胸证来说,无论热实结胸还是寒实结胸,都存在着有形的痰水邪气,所以他叫热实、寒实。
关于结胸证的具体的临床表现和治疗,我们看《伤寒论》原文,打开讲义第71页,看原文第128条,“问曰:病有结胸、有脏结,其状何如?”有结胸这个病、又有脏结这个病,它的临床表现是什么呢?在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么?我们在这里简单谈一谈脏结的基本概念。
脏结是指内脏阳虚,阴寒内凝,正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论?因为它们有一个共同的特征,都有邪气盛,是从病机