文档介绍：一、医嘱执行制度医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。医师开出医嘱后,护士应及时、准确、严格执行医嘱,不得擅自更改,如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是:病区护士站的文员(由助理护士担任)打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后,交给当班组长和另一位责任护士一起,将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法一统一核对的长期医嘱或临时医嘱,必须经第二人核对后方可执行。病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。二、护嘱执行制度护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标,根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整。护嘱下达前,要评估患者的病情和需要。护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱,不得擅自更改,如发现护嘱中有疑问或不明确之处,应及时向上一级护士提出,明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。上一级护士,包括专科护士、日(夜)班组长或专科组长,通过查房、会诊、交接班等方式,每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果,及时更改或调整护嘱。护嘱要与医疗工作保持连续性。遇到专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时,护士应及时与医生沟通,调整医嘱或护嘱。护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则,以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。患者告知制度患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息,也有权接受和拒绝治疗。护士在实施各项护理操作和某种特殊治疗前,应先向患者及家属进行详细的讲解和解释,以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果,并进行相应的配合。护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够听明白的语言向患者(家属)交代相关诊疗信息,尽量避免使用专业术语。若患才使用的是方言,应配以适宜的语言翻译人员,对语言表达不佳者宜使有文字资料与图示。告知要在患者完全理解的情况下进行,对患者反馈的意见应予以确认,并记录于病历之中。当患者需实施自我护理时,护