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护理文书书写规范

苏翠霞
2012年10月
一、概念及意义:
护理文书的概念:
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括以下几种表格记录单:
(一)体温单、医嘱单、护理记录单(首次护理记录单)
(二)特殊护理记录单:
1、产科护理记录单①产前、产时护理记录单②分娩护理记录单③新生儿护理记录单④产后护理记录单。
2、新生儿护理记录单
3、ICU护理记录单
4、血液净化护理单
(三)手术护理记录单
1、手术护理记录单
2、手术清点记录单
3、术前访视记录单
(四)交班报告(护理工作日报表)
护理文书的意义:
、治疗、抢救和康
复过程中的重要依据。
。
。

证。
、科研的重要资料。
二、基本要求
《病历书写基本规范(2010)11号》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
(有规定要求的除外)书写。
,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
、真实、准确、及时、规范。
、医学术语和通用的外文缩写。文字要工整,字迹要清晰,表述要准确,语句要通顺,标点要正确。
,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。
、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
。
三、体温单绘制要求
、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
,均应使用同色笔书写。
,均使用阿拉伯数字表述,不需书写计量单位。
、绘制过程中出现错误时应重新填写、绘制。
【填写说明】
:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体填写。
:日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2012-09-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如08-01),其余只填写日期。如在本页当中跨月或跨年度,则应填写月、日或年、月、日。