文档介绍：中医护理文书书写规范
昌乐县中医院
护理部
主要内容
护理文书的概念
中医护理文书的组成
中医护理文书的格式及书写要求
中医护理记录书写的原则
护理文书书写的基本要求
文书书写的注意事项
护理文书概念
护理文书与病案
护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。
病案:病历转交到病案室
并经病案管理人员整理后
归档。
关于护理文书概念的解释:
由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。
正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等
临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等
中医护理文书的组成
根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结
合中医护理特点,中医护理文书主要包括:
◆存放在住院大病历内的护理文书:
体温单
医嘱单(医护)
护理记录单
危重患者护理记录单
一般患者护理记录单
手术护理记录单
不存放在住院大病历内的护理文书:
入院评估表
健康宣教单
出院指导
入院介绍
输液巡视卡
卧床病人翻身卡
护理文书书写规范与既往不同之处
基本要求不同
明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。
规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。
护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。
文书格式和内容方面的不同
与中医古籍出版社出版的《中医
护理常规、技术操作规程》比较
体温单
手术后日数连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。示例:1/5 2/6 1/6/10
请假不写时间(以医嘱时间为准),在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。
常规体温每日测试一次(3PM)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸两次,次日后体温正常者改常规测试。
发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者,11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次,再改常规测试。
呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。
血压、体重的记录:按医嘱或者护理常规测量,每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。
总出入量的记录:将24小时各入量、出量项目综合后(7AM)填写于该栏目的相应格内。
入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写,占一个空格。
医嘱单
临时备用医嘱(SOS):仅在医师开写起12小时内有效,必要时用,过时尚未执行则失效。需要时,护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用,则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标明,并用红钢笔在其后签全名。
重整医嘱由医师执行。
同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行写明时间,护士于头尾两行签字,中间可用“〞”标记表示。注意:每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士签名均应具体填写。
凡已注明有效期的长期医嘱,到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时间。护士执行医嘱时,在治疗本上即注明停止的日期时间。
护理记录单—概念
概念:护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果,以及护理人员指导病人健康教育的内容,动态地、精练地、有系统且有意义地表达。
原则:
客观性
真实性
时效性
准确性
完整性
特***
护理记录单—书写的基本要求Ⅰ
使用蓝黑或碳素墨水笔记录。
文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,眉栏齐全无漏项。
无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准,恰当准确。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
记录之后如有空白(如空一格),要求用
双斜线标示(自右上至左下),两线
,不能再加其他内容。
书写过程中若出现错误的修改方法:
如本人书写时发现错误,自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线(修改符)后继续书写。
如:呼西呼吸急促
如本人书写后发现错误,自己在
错误处使用蓝黑墨水笔画修改符
后,在错误处上方写上修改字词,
并标明时间。
如: 呼吸2004、5、19、9AM
呼西
护理记录单—书写的基本要求II
如上级护师检查后修改,应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线,修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。
如:呼吸李平2004、5、19、10AM
呼西
修改处保持原记录清晰可辨,关键词语不得修改,且一页不超过两处。
不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。
实****护士书写的病历,必须经带教护理人员审阅、修改,并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。
试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改,并在书写者前