文档介绍：医疗机构配置乙类大型医用设备
申请报告
申请单位:
设备名称:
填报日期:

山西省卫生厅编印
申请材料编制说明
医疗机构申请配置乙类大型医用设备,报告材料应含以下内容:
;
;
;
;
5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件;
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件
乙类大型医用设备配置申请表
一、申请机构基本情况
医院名称:
医院等级: 级等
医院地址:
邮政编码:
机构类别:
经济类型:
在职职工总数:
卫技人员数:
法定代表人:
联系电话:
设备科负责人:
联系电话:
所在地区人口: (万人)
配制设备使用专业注册: 是□否□准入: 是□否□
二、申请机构运营情况(近三年)
项
目
年
度
20 年
20 年
20 年
备注
年门急诊人次(人)
出院人数(人)
年住院手术例数(人次)
门诊手术例数(人次)
编制床位(张)
实际开放床位(张)
年住院床日(床日)
年周转次数(次)
病床使用率(%)
年业务收入(万元)
百元固定资产医疗收入(元)
资产负债率(%)
专用基金(万元)
三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年)
项
目
年
度
20 年
20 年
20 年
备注
年门急诊人次(人)
出院人数(人)
年住院手术例数(人次)
门诊手术例数(人次)
编制床位(张)
实际开放床位(张)
年住院床日(床日)
年周转次数(次)
病床使用率(%)
年业务收入(万元)
四、装备设备类型、价格和经费来源:
: 型号: 生产厂商:
主要性能:
: (万元) 购置时间: 年月日
(请具体说明经费来源渠道及金额)

五、医院相关技术人员配备情况:
;技师、物理师人数: 人。
: 人。
:
技术职称
姓名
性别
出生年月
学历
是否取得
上岗证书
上岗证注册
服务单位
备注

六、乙类大型医用设备相关信息
X线电子计算机断层扫描装置(CT)
医用磁共振成像设备(MRI)
常规X线装备年代: 年
常规X线装备年代: 年
普通超声装备年代: 年
普通超声装备年代: 年
X光年摄片量: 张/年
CT装备年代: 年
医用电子直线加速器(LA)
CT年检查治疗人次: 人次
肿瘤科或放疗科设立年代: 年
CT年开机率:
肿瘤疾病年诊疗人次: 人次
CT年阳检率:
肿瘤疾病年出院人次: 人次
800毫安以上数字减影血管造影X线机
(DSA)
单光子发射型电子计算机断层
扫描仪(SPECT)
心血管内、外科设立年代: 年
核医学科(同位素室)设立年代: 年
心脑血管疾病年诊疗人