文档介绍：附件1
医疗机构配置乙类大型医用设备
申请表
设备名称:
医疗机构名称:
填报日期:
四川省卫生厅制
填表说明
凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注
明各种来源所占比例。
“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,
不含院外、外聘专家。需提供操作人员相关资质证书复印件。
本表一式三份,由医疗机构、市(州)卫生行政部门、卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表
一、基本情况
医疗机构全称:
法人代表姓名:
联系人:
联系电话:
详细地址:
医疗机构等级:
卫生技术人员数:
年日均门急诊人次:
年手术人次:
编制床位数:
二、申请设备情况:
设备名称(包括英文):
主要性能和用途(可另附页):
拟装备机型:
资金来源:
三、与此设备相关(科室)情况:
相关科室名称:
相关科室工作量:
主要辅助设备名称及数量:
四、操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号
五、可行性论证报告(在附件中录入)
医疗机构签章
负责人签名
单位公章
年月日
市(州)卫生局意见
负责人签名
单位公章
年月日
省卫生厅意见
负责人签名
单位公章
年月日
大型医用设备配置论证报告(可续页)
(1)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等)
(2)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益)
(技术的先进性、可靠性、质量安全性)
、科研工作的作用
(使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况)
、经费的来源和筹措计划
:
(1)使用年限: 年
(2)每周使用机时: 样品数: 人次数:
(3)收费标准: 元
(4)年经济收入: 万元
(5)年折旧费用: 万元
(6)年维修、消耗费用估计: 万元
(7)科室直接人员费用万元
(8)医院相关管理费用万元
(9)年收支结余率%
(10)成本回收期: 年
(11)计划启用日期:
:
房屋、水电等条件
有无零配件、消耗品来源,能否满足要求
有无排污放射等问题解决措施
其它
附件2:
乙类大型医用设备信息登记表
序号
市/地/州
医疗机构全称
地址
卫生技术人员数
床位数
年门急诊量
所有制形式
医院等级
医疗机构性质
设备
名称
设备型号
生产
厂家
购置金额(万元)
资金来源
出厂时间
配置时间
设备性质
1
2
3
4
5
填表人:
填表日期:
盖章:
填表说明:
1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备
2、序号:请以市、州为单位,依次编号。
3、医疗机构全称:请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
4、卫生技术人员数:包括执业(助理)医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。
5、床位数:请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。
6、年门急诊量:以上年度年底为准。
7、所有制形式:分为全民、集体、民营、外资4类。
8、医院等级:医疗机构如参加了医院等级评审,请注明医院等级,如三级甲等、三级乙等。
9、医疗机构性质:分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院,乡镇卫生院、门诊和其他。
10、设备名称:请按设备规范名称填写,不得以英文缩写