病情告知书范本.doc

文档介绍：姓名:[]性别:[性]年龄:[]岁科室:[]床号:[床号]住址:特告知如下内容:、住院时间[入院日期]时分;病情状态:,目前诊断:::休克等。:主治医师:日期:年月日时分患者或亲属意见:,愿意接受检查和治疗。患者签名:联系电话日期:年月日时分亲属签名:与患者关系:联系电话:日期:年月日时分见证人(必要时):本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。见证人签名:联系电话:日期:年月日时分