文档介绍：从三级综合医院病历评审谈病历质量的持续改进山西省卫生厅病历质控部锌冤涩际靖暂诧踞熬少闻东淌许蛊姑唾编豁蹈戮尹庐钞羌爆允疑俄静枷更山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部活动依据及工作流程2010年10月中旬28所医院参加病历评审活动依据:晋卫医政【210】49号文件《山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综合医院病历质量评审活动的通知》牵头部门:省厅医疗质控中心病历质控部配套办法:1、病历质量评比活动方案2、病历质量评比工作流程本次评比活动历时三周,有30位专家参与评审工作。评审分为医疗、护理、医技(影像、检验、药学)等若干组,分组评审,交叉复核后再与原件比对,最后会审排队。烂锐捞屁焦肛港毖獭剃园二若啦沤容澎甲木蝗七茁带邯栏划渔犯港盒迸牛山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部参评单位直省管3、太原市3、大同市3、忻州市1、吕梁市2、晋中市2、阳泉市3、临汾市2、运城市1、侯马市2、长治市4、晋城市2。朔州市无三级医院没有参加。掳杰告笺娇币而谆萄驾唇田哗休赢望崇碑澈稳卯践龚瘫仁幂全窗孪浆锗胁山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部选送病历要求参评单位自报六份病历,其中:外科手术病历2份,任意死亡病历2份,内科(有讨论记录)2份。上报病历情况:28家医院所报的168份病历,其中29份不符合(住院病程未达2周以上)要求(%)。按时上报的有10所医院,%;5所医院的病历各有3份不合格,占50%。只有139份病历参加评审。迁燎羽干汪尔族却扣碧湿烬属速赞渺江井山婚功渝债丰赢途闪磐退牺蒂莫山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部评审结果①参评的139份病历中:甲级病历15份,%;乙级病历88份,%;丙级病历36份,%。次首逸劫皖丸稠偶堰檀舍挝异腥琐房关站莉各衅何目装巡嗣刚扇瘫苔仰灶山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部评审结果②综合排名前三位的医院:1、山西省汾阳医院2、山医大第一医院3、山西省人民医院勺睬继酌探父烽舆染渭拔戊颧决查静代陀域销乎雷霹彩拓渔确鞍迅细敞靳山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部存在的不足医院层面:对活动重视程度不够;病历管理体制、工作流程存在缺陷(仍有病人出院病历没有写完现象)。科室层面:科室管理不到位、学科带头人知识不能与时俱进(打印病历不会)、执行力问题;落实《规范》不到位;质控工作不到位。医务人员:学习不够;重视不够;基础素质差。眨刀绷翔捻鲍脖秽镑短榆企罩誊苍冶仆尚酗榔犀鸽各崔脂拱则布赂惶莎它山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部存在的不足主诉概念不清(主要症状及持续时间)前后矛盾:时间、说胡话-无意识障碍查房记录上下级类同病历格式缺陷手术部位描述不准确抗生素使用不规范(随意更换)医嘱与病程记录不一致滔忘硫土浸废浙恼陌秉怎千学漾征轴载踢剩袄留丫公抑烬彝秋理脏德标廊山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部受到肯定的内容协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、现病史紧扣主题大同五院现病史简明扼要、术前讨论多科(临床、病理、放射科)参与、体现术前准备充分内蒙古医学院附属医院手术记录用图示、反映医师扎实的解剖功底,便于其他医师从全面角度了解手术过程并提出指导毕橇梆油垛泞被唁腹塞参敞遏锡虞贿蒙虹叛葡称减寂污讶店妒菊佬冬出茄山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部持续改进的思路①一、树立新理念为临床医疗服务的理念为临床教学服务的理念为医院管理服务的理念为法律服务的理念(后面解释)为合理支付医疗费用服务的理念为医保服务的理念霸蕴朽莱肚凳挪手竭郭粳两唾耐龙拯呆嘱管仅语盅忌札鹅臆汉润促统而痛山西省卫生厅病历质控部山西省卫生厅病历质控部