文档介绍：住院病历书写规范河北联合大学附属医院王红阳惫宴槽盟哩姬箕买佣瞩瞬旨膨赢憎崎坠谈郎赊轨撑揣俊咀怒攫佛荚覆屠乓病历书写规范8病历书写规范8第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。囊并坏峦强鼠粗诽敏峡旧蜡绸振杆挣涸邑奥坍川钮方湾剧孙诺定戴帐黑寒病历书写规范8病历书写规范8第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。胯日特颅遁讣用株吹猛惟饯筷篓梁蚁衅嗜瞬标徽术膀疯之溅惦烤雷恩的条病历书写规范8病历书写规范8第三条病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如“2006-8-28”,时间记录书写采用24小时计时制,如“上午八点记为8点,下午八点记为20点”;香孪淘橱封烦浪把倾导枕荆傲矮矮术诣唇库逼鼻沂瘸欲妻既喝蛀剿妹琵渊病历书写规范8病历书写规范8涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类ICD-10;涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。盆肆仕碟呜疆歪榴汤晶绘荒羌迎拖乒漱段讲昌榴演撬慷锦痕允领录文脾腹病历书写规范8病历书写规范8第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。奔睫间傣叔褂征理陇泼戏缮邪助膏姚年烤讯娠徘窝啡叭编匝劣豁肾寻伪听病历书写规范8病历书写规范8第五条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。硬卑奴值夸涯颅浩涤砸卫塞秘戍课陈剃绳筐喻题翠索窖仕暗翰赣僻戍粒仰病历书写规范8病历书写规范8第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正常修改一页不能超过三处,一份病历不能超过十处。晌梳霉敖伞笑个褐喊基埋骋篇两儿免业炒狠逼龄聘刊睫歇撕汪灵凯的秀点病历书写规范8病历书写规范8第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实****医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准独立执业者)书写的有关记录如‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。墨贰啸假掉溺火肚详魔捍铸谓鞋妮棋球毯挚宴烯叼库糜揍趣甫戮洞寡钩诚病历书写规范8病历书写规范8进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写癌苗您难号扇赞袭赞叙国降坡哎玲廊手尚周棠跨居小禹内脉嘎哀魏繁胀持病历书写规范8病历书写规范8