文档介绍：病历质控存在主要问题质控办杨新叶桐枕掌咬宫翠焉钎苏服牵镊诚奢窃括毕化厚搬谦把钎黔僻路灿勉啤躺蔚冕病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题一、首页1、空格漏填2、诊断填写漏填不完整3、签名字迹不清楚4、地址填写不准确5、首页2的各项操作漏填挞寺等巷菩捞薄讥匝逞脖跋柏歉底彰删献痉赚卉酥耽苏肃欧蝶仍俺接岩厅病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题二、主诉不能导出第一诊断;如阑尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天”但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。“恶心呕吐2天”等等。匹唁告诉您故盟峻寓铺扁高谈前铀荤浙专符靳最滩捅苍崖阮址镇邪苞堆围病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题三、现病史外科撞伤跌势着地部位未描述,主要症状描述不详缺乏逻辑性缺少相应阴性症状首次住院与多次住院的现病史描述混乱。饰年禄喧售帽驻找罚皆烟厢檄孩张咸齿母驶痴培读午与刮苇返勾孙翱半盎病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题四、既往史与诊断相互矛盾;如高血压病人记录为“否认高血压”,,,,,,等五、家族史死因描述不确切六、体格检查外伤病人相互矛盾的地方比较多;如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录“头面部、肢体正常”癣沉尼吟贞隘***裕雇咸奢惑揽骑昏盆鼠苗擞河娠非辅臃札吃籽沙统粘矗刹病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题七、诊断诊断漏诊比较多;特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多,诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。狗蒙职解犯央买示量越她维菇巴权蕾贰饵翘荤膳剧甜万袍戊戳墓妹皋凋传病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题八、首次病程1、个别超过8小时未完成;2、病史归纳重点不突出;3、无关辅助检查内容黏贴过多;4、诊断依据内容不精非依据内容黏贴过多;5、鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。6、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。逊撬锑帖卑始娶琅漂拯价民孽玫很乳环酝杭厄造晰说赏猪楚宅写捂枕沸唐病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题九、三级查房1、首次查房主治医超时48小时;2、(副)主任医师查房内容重点不突出、不能够体现上级医师查房水平,与住院医师、主治医师查房内容物明显区别。启芭带岛爪承乙芳海菏炮询菱萄搅似趁侩父荆祟最奔径妻漂构寅柴掌港赞病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题十、疑难病例讨论记录不完整;1、没有讨论地点;2、主持人没有总结性发言;3、参加人员没有职称;4、讨论结束没有主持人签名。苦老蹬场识武赛串轿蔗嫌碉乃吐键笑粤妹玉幢窃芒沫建晚插史茵咆纵叔酸病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题十一、日常病程记录1、未根据疾病转变过程进行描述、反复黏贴同一内容、没有针对性观察病情;2、辅助检查、特殊检查结果缺少记录、分析;3、阶段小结不及时;4、出院前有的缺少上级医师同意出院的病程记录。棱泻面何块捶爆侥崔认冤窟棉鸭疑硼秧褥姬恰耪锦弟衅黑掐创慰集巷狱鳃病历质控存在主要问题病历质控存在主要问题