文档介绍：莆羄膀膄袁螈助老卡编号:螅螄薈登记表编号:老人信息登记表羂罿薂单位名称填写日期:葿蒅羂姓名羃莂薇袈芅蚈性别螀蒀羃芈羆莀年龄袂薈薀螇螆蚇一寸照片袃羁莄文化程度膆蒆政治面貌蚀聿民族薆螂婚姻状况蒁艿身份证号蚃薀原工作单位蚈蒃职务蚁膈家庭住址膄蚂电话肁生活嗜好□吸烟□少量饮酒□酗酒□其他兴趣爱好□棋牌□戏曲□舞蹈□乐器□聊天□其他宗教信仰□无神论□佛教□基督教□其他(说明)健康内容□散步□打拳□保健操□健身器□其他经济状况本人退休金:元:其他收入(说明):□养老费由本人承担□养老费由本人和子女共同承担□养老费由子女承担□其他(说明)家庭对老人住进养老院是否接受□是□否医疗类别□公费□医保统筹□农村合作医疗□自费□其他家庭主要成员姓名性别关系住址或单位联系电话既往病史□心血管系统□消化系统□呼吸系统□泌尿系统□神经系统□恶性肿瘤□其他(说明)现有慢性病及用药情况行为能力□生活完全能自理□生活自理有点困难□生活自理有困难□生活需要全护理功能障碍□肢体伤残□精神障碍□视力障碍□听力障碍□咀嚼障碍自理能力□穿衣□起床□进餐□如厕□洗澡□家务□购物健康测量血压:;血糖:毫摩尔/升;脉搏次/分;血氧:;体温℃老人服务需求□助洁□助剪□助浴□助急□助餐□助医□助精神慰藉□其他:老人或家属签字2018年月日建档人签字2018年月日以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文Forpersonaluseonlyinstudyand