文档介绍：Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse渭源县五竹卫生院住院病历科别:中医科床号3床住院号:120772姓名:***性别:女年龄:71岁民族:汉籍贯:甘肃省渭源县职业:农民婚否:已婚住址:五竹镇五竹村一社病史陈述者:患者可靠程度:可靠入院日期:2012年10月30日记录日期:2012年10月30日发病季节:冬季主诉:尿频、尿急、尿痛3天,加重伴反酸半天。现病史:患者于入院前一周,无明显诱因出现腰部困疼,就诊于当地私人诊所,给予口服药物(具体药名不详)等药物后疗效欠佳。疗效欠佳,于入院前1天,患者上述症状明显加重,伴尿频、尿急、尿痛,反酸,故为求进一步诊治,来我院就诊,门诊经检查后以“膀胱炎;慢性胃炎;高血压病”收住我科。现症见:神情,精神欠佳,小便频数,炽热刺痛,色黄赤,小腹拘急胀痛,口苦,大便秘结,苔薄黄腻,脉滑数。既往史:既往体健,否认药物、食物及其他接触物过敏史,否认手术及外伤史,否认肝炎、结核等传染病接触史。个人史:生于原籍,无疫区及流行病区居住史,无创伤、手术史,无药物过敏史及食物过敏史,无不良特殊嗜好。家族史:父母非近亲结婚。均身体健康,否认家族性先天性遗传代谢性病史。体格检查西医查体:T:37℃P:92次/分R:19次/分Bp:130/90mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神差,全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血第1页渭源县五竹卫生院住院病历续页姓名:***性别:女年龄:71岁床号3床住院号:120772点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,鼻通气不良,无鼻翼扇动。口唇发干,咽部充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,胸廓对称,听诊双肺呼吸音清,双肺未闻及干啰音。心前区无隆起,心尖搏动在正常范围内,心界无扩大,心率92次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆,未见肠型及蠕动波,腹软,双下腹压痛(+),全腹无反跳痛,肝脾肋下无触及,肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双膝反射存在,Kerning征(-),Babinski征(-),Brudzinski征(-)。中医查体:神情,精神欠佳,小便频数,炽热刺痛,色黄赤,小腹拘急胀痛,口苦,大便秘结,苔薄黄腻,脉滑数。辅助检查:彩超示:双肾积水,膀胱壁厚毛糙初步诊断:中医诊断:热淋证侯诊断:膀胱湿热证西医诊断:;;。医师签名:第2页仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlar