文档介绍：医疗保险按病种付费探索 及支付方式改革趋势
中国医疗保险研究会
2010年10月
中央医改文件提出: 强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与奖惩并重的有效约束机制
主要内容
支付制度的基本理论
我国医疗保险支付制度的现状
按病种付费及其对医疗机构的要求
医疗保险支付制度的发展趋势
一、支付制度的基本理论
支付制度的概念:是规范医疗服务购买方(医疗保险和病人)与医疗服务提供方(医疗机构和医生)确定合理的服务内涵边界及其价格的一些列管理办法和标准的总称
支付制度的目的:消除医疗供需双方的不对称性,使医疗服务的价格公平合理
建立支付制度的前提:相对完善的医疗保障制度
支付制度的基本要素:
医疗服务单元的划分办法(服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数)
医疗服务单元的内容标准及质量控制办法
医疗服务单元价格的确定
费用支付方向服务提供方结算费用的办法
争议处理办法
1、服务单元的界定
服务单元的界定是建立支付制度的前提
服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元,使之能够成为一个独立的产品,以确定价格
对医疗服务提供者来讲,是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元,以利于成本核算
最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目,如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性,使医疗服务和医药产品成千上万,价格体系庞杂。医疗服务的需方(保险和病人)难以对医疗服务的提供进行监督和控制,支付制度复杂化。
1、服务单元的界定
为此,人们不断以不同的角度对成本进行归总,寻找相对宏观的成本中心,以宽泛地界定服务单元,并减少对临床医疗行为的干预
以服务时间,假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的——按住院床日付费
以服务人数,假定每个社区医生对每个社区人员服务的就值是等值的——按人头付费
以病种,假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的——按病种付费
以规范流程,假定基于诊断确定的标准流程,按标准流程所发生的成本基本一致的诊断贵为一组,这一组疾病的服务价值是等值的——按诊断分组付费
2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法
医疗服务单元的内容标准及质量控制办法,是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定,即一个产品的内涵与质量
按不同方法划分的医疗服务单元,其服务内涵和质量要求不同,界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样
按项目
实物和一个技术操作过程
产品质量标准
按床日
一个病人从入院到出院的过程
系统质量控制标准
按病种
一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务
系统质量控制标准
DRGs
一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务
系统质量控制标准
按人头
协商确定的服务项目
系统质量控制标准
3、医疗服务单元价格的确定
以市场供需为基础的协商(谈判)定价
需方利益团体与供方利益团体的之间的团购价格
遵循平等协商、供需双方共赢原则
合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受,医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间能良性竞争