文档介绍：第一章一般诊疗常规第一节病案记录(一)病史病史各项要求详见医护记录篇,但在现病史中应详述下列各种症状出现时间的先后,发病时间,可能的致病诱因,病情发展过程,有无急性发作史,经过何种治疗,疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明,以资参考。、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的性质。、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详记上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血,有无恶心、呕吐、颈痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀满或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并应详记症状的性质。(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。(二)体格检查全身检查同内科病历记载,但须特别注意有无心、脑血管系统疾病,血液系统疾病,胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。专科检查要求如下:①功能检查:注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音;②外鼻部:有无畸形,注意皮肤的颜色;③鼻前庭部:皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂,鼻毛是否脱落、互相粘着,鼻前庭下方是否隆起,软或硬,表面是否光滑;④鼻腔:用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及肿瘤;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄素收缩反应如何;中鼻甲粘膜的色泽,有无肥厚、息肉样变性;注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及嗅裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置;⑤后鼻孔:通常与鼻咽部检查同时进行;检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无肥厚、萎缩;后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及其他肿瘤,有无溃疡面;检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物;最后检查软腭背面及悬雍垂后面;⑥鼻窦:观察鼻窦区有无肿胀、压痛;必要时应作透照法检查、上颌窦穿刺检查、鼻窦X线摄片检查、鼻内镜检查。①口腔:注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况;②口咽部:注意硬腭、软腭,悬雍垂有无畸形、运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤,挤压扁桃体时有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、瘢痕、萎缩、淋巴颗粒增生肥大,咽侧索有无干痂附着,有无脓肿、肿瘤或溃疡;③鼻咽部:同后鼻孔检查;④喉咽部及喉部:用间接喉镜检查,详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谿、会厌、梨状窝、杓状隆突、杓状软骨间区、室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况;⑤喉外部:注意各软骨的外形,有无增厚、触痛;注意平静、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、能否活动;颈部淋巴结肿大,可作超声波检查;用手指左右推动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。①耳廓:有无畸形、鳃瘘、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛及牵引痛;耳屏有无压痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。②外耳道:有无畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤;如有分泌物应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。③鼓膜:有无充血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等;如有穿孔,注意其大小形状、位置,有无搏动性溢液;若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。④乳突部:有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。必要时应进行X线摄片检查。⑤听力检查:有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验,有条件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。⑥前庭功能检查:包括自发性症状检查及诱发性症状检查,如冷热试验及眼震电图。⑦咽鼓管功能检查。(三)耳鼻咽喉X线检查根据病情需要,有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管各部进行X线透视、平片、体层摄片、CT扫描或MRI成像等检查(见第三十三篇第一、二、三章)。(四)。,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。、鼻部及耳部较大手术,如喉切除术、上颌骨截除术、听神经瘤切除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,检查肝、肾功能,酌情测定血糖、胆固醇、甘油三脂等。(五)特殊检查根据病情需要,做脑血流图、心电图、超声波等检查。第二节诊疗技