文档介绍：、病历的作用二、病历书写基本要求三、门诊病历书写一般格式四、住院病历书写一般格式复****否诚冉雏屑看姐私镊基恬骨混剖董前洱赚饶泼侥仕迢罐成咨故峡柔胳洼羞医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流复****中医病历书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。赦汇叁栋惶窖证儿仁嗣孙仰绷茎盅努奎俊蓝荔成摧壤苯握琳偶柬移使色歌医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流第七章、接诊中的告知技能一、门诊诊疗方案告知1、诊断方案的告知:2、治疗方案的告知:3、中医告知的注意点:①强调个体化原则:②注重整体:③治疗遵循理法方药针的原则:④中医治疗不是万能的:⑤中医治疗的安全性是相对的:⑥重视预防保健:复****沾谍砂排表还坛汇鸡慌颤签守耽漂裹该糖伐首宝腻哎脆贷罩蓄塌搔讥毖阳医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流二、住院告知对住院患者诊治的告知原则,大体和门诊相同,但由于住院诊治程序的特殊性,告知的内容和方式又有所不同,介绍如下:1、入院前告知:门诊医师在接诊患者时,应当根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断并告知患者或家属,对符合入院指征的患者可收入院治疗。在此期间门诊医师应当与患者积极沟通,告知因疾病需要患者需进一步诊断与治疗或住院治疗的必要性,并在门诊病例说明,并征求患者的意见,争取患者对入院治疗的理解和配合,如患者拒绝时,应由患者本人或其家属在门诊病历中签字认可。奶叮判姨藏辈卫比辗兢磊榔滁梗柠务怔煮燃蝴杉巫晚抄贩亨潍个茶赵侯知医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流2、首次床旁告知:对于一般疾病患者,要求主管医师入院查房结束时,及时将病情、初步诊断、拟采用的治疗方案,以及进一步诊治方案等与患者及其家属进行交流沟通,并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》,放置病历中留存。急诊患者入院后,责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病尽快做出初步诊断,在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通,告知病情、拟进一步采用的诊治方案等。胁轨井熊峙拉翌屎营押台筹挺叙句天睫卧呛韦累棠台狈崔石邹挎城步近悍医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流3、住院期间告知:病人住院期间,要求主管医师必须对患者所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果,某些治疗可能引起的不良后果、中西药物可能产生的毒副作用等内容与患者进行经常性的沟通;对采用手术治疗的患者,要将手术方式、手术并发症及防范措施及费用等沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》中。随时沟通内容记录在患者病程记录中。 4、术后告知:对采用手术治疗的患者,要求术后24小时内手术主刀医师要将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后用药及其他治疗手段、术后可能出现的并发症、需要患者配合的注意事项等内容详细告知患者或其家属并签字。速写倡疼届穴句颠白豌苍熊骸掳竿趟咎拴火二郑胁丫灸号荤刚樊媳乍室莉医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流5、出院前告知:要求在患者出院的前一天,管床医师告知患者次日可出院的消息,同时将患者本次住院的诊治经过、恢复情况、费用产生情况及出院后的注意事项等内容详细与患者沟通,并解答患者的疑问,及时将沟通内容记录在患者的出院小结中。称迢堡勘犁韦誊嚣骚宇符胳挥吉萤饺塞乘翘蕉艾纪挟涟俊镭韶谁恩认突豪医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流每次沟通和告知内容都应在病历中有详细的记录,附在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通(或告知)的时间、地点,参加的医护人员及患者或家属(授权人)姓名,沟通(或告知)的实际内容、结果,并在记录的结尾处要求患者或家属(授权人)签署意见并签名,最后由参加沟通(或告知)的医护人员一一签名。潭崩讨态绝攘鸽棠泅惧惮珍膏啮惰舍驱屯音中舔尘咽错纂割花抛祭担搽众医学临床沟通与交流医学临床沟通与交流三、疗效承诺与告知疗效告知的原则是实事求是,但应顾及患者的感受及反应,关键是把握好告知过程的“度”,把普通病情说得过于严重,疗效太过于保守则会使患者及家属丧失信心,甚至放弃治疗;把严重的病情说得过轻,疗效过好,则会使患者及家属期望过高,一旦不能满足,则认为医生医疗水平不高或治疗不够尽心尽力,容易产生医患矛盾。疗效承诺与告知,需要注意以下三方面:览黎爬讲踢笑社桩串条淑希畸秽疡娩瑶餐踢丧史饮羡萌蕴抠