文档介绍：一、病史特点患者陈萍美,女,43岁,因“胆囊癌术后七月余”而入院。患者七月前因阻塞性黄疸在我科行“剖腹探查+胆囊切除+左肝管切开+T形管外引流术”手术顺利,术后病理示:胆囊浸润型中低分化腺癌,现为复查来我院,拟“胆囊癌术后”收治入院,病程中无畏寒发热,无心悸胸闷,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无呕血黑便,无咳嗽咳痰,睡眠饮食可,二便基本正常,近期体重无明显变化。否认高血压病、糖尿病、心脏病病史,否认肝炎、结核等传染病史,有阿莫西林过敏史。个人史、家族史无特殊。二、体格检查T:℃R:18次/分P:80次/分BP:112/67mmHg神志清,精神差,营养中等,步入病房,自主体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆(直径约3mm),对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平,未见胃肠型及蠕动波,触软,肝脾肋下未及,无压痛,无反跳痛,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分钟。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢浮肿。NS(-)。三、辅助检查暂缺四、初步诊断661097陈萍美胃肠二28+5胆囊癌术后五、诊断依据1、患者陈萍美,女,43岁;2、胆囊癌术后七月余;3、病史、体检、辅检同前。六、鉴别诊断结合病史、体格检查诊断明确,无需鉴别。七、诊疗计划1、完善相关检查;2、补液支持对症治疗。储诚森