文档介绍：个人基本信息表个人基本信息表姓名: 住址编号□□□-□□-□□□□-□□性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍□民族 1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性:1否 2是 3不详□/□文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史 1无有:2青霉素 3磺*** 4链霉素 5其他□/□/□/□(下接续表)个人基本信息表既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术 1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间. □外伤 1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间. □输血 1无 2有:原因1 时间/ 原因2 时间. □家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有:疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□(接上表)健康体检表健康体检表姓名: 编号□□□-□□-□□□□-□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他.□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高 cm 体重 kg腰围 cm 体质指数臀围 cm 腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分.□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分.□(下接续表)健康体检表生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食****惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他. □/□职业暴露情况1无 2有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品. 防护措施1无 . 防护措施1无 . 防护措施1无 2有.□□□□(下接续表)(接上表)健康体检表(下接续表)(接上表)脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□心脏视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音:1无 1听见 2听不清或无法听见□□□运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他.□巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他. □淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他. □肺桶状胸:1否 2是□呼吸音:1正常 2异常. □罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他. □健康体检表查体腹部压痛:1无 :1无 :1无 :1无 :1无 2有.□□□□□下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常