文档介绍：病历书写
姓名: 性别:女
年龄:55岁职业:农民
民族:汉族婚姻:已婚
出生地:山西临汾住址:临汾市侯马
入院日期:2012-3-5 记录日期;2012-3-5
病历叙述者:患者本人可靠程度:可靠
主诉:***不规律出血一个月,加重2天。
现病史:患者于一个月前无明显诱因***不规律出血,量较多,且***排渣增多,白色或血性,稀薄如水样或米泔状,有腥臭。偶感肛门坠胀,大便密结,里急后重等。期间未到医院治疗,两天前上述症状明显加重,遂入住我院。患者自发病以来,精神食欲欠佳,小便正常,体重减轻约5kg,睡眠尚可。
既往史:既往无外伤史,无食物药物过敏史,否认糖尿病、高血压、肝炎等结核病病史。
个人史:生于原籍,未赴疫区久居史,无烟酒等不良嗜好,否认冶游史,无毒物接触史。
婚育史:23岁结婚,育有1子2女,家人,父母及兄妹体健。
体格检查
体温:38oC 脉搏85次/分呼吸18次/分血压110/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,呈急性面容,神志清楚。皮肤粘膜温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结:全身浅淋巴结无肿大。
头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。
眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。
耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。
鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。
口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。
颈部:颈软无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大。
胸廓:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等。
触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:呼吸音粗糙,无病理性呼吸音。
心脏: 视:心前区无隆起,。
触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。
叩:心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间左侧(cm)
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