08年病志书写 PPT课件.ppt

文档介绍：按如下提示书写一份门诊病例
林长生男 68 岁法库县农民
1983年始,每年冬季即咳嗽、咯吐白痰,无其它症状,经服用四环素等药物即可好转。2003年以后,咳嗽咯痰加重,总是上不来气,痰也比以前明显增多,象肥皀泡一样,干点活就心慌、上不来气,但是还能上班,在当地县医院看病,说是慢性气管炎、肺气肿,滴点青霉素等,就好点。2004年开始,常年咳嗽咯痰,时有发烧,痰多象肥皀泡,但时尔黄色,有时是白的,经常心慌、胸口堵得慌、两腿肿胀,晚上一按一个坑,不能动,一动就喘的不得了,在中国医
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科大学二院看病说是肺心病,二次住院治疗,应用消炎药和氨茶碱,好一点,但是还是得别人伺候。今年10月23日着凉后,咳喘发作,黄粘痰黄,咯不出,心慌双下肢明显浮肿、尿少。胸口窝饱胀,恶心、嘴唇及手指尖发紫。
查:T:℃ P:112次/分 R:32次/分,BP:125/80mmHg 颈静怒张、肝颈回流征阳性、双肺下部湿罗音
血象:WBC:11×109/L,中性80%。
胸片:双肺下叶片状阴影,双肺纹理增粗,双肺透过度增强。
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病志的书写
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基本概念
水平:能做什么
质量:做成、做好什么
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基本概念
何为医疗质量
WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务,以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。
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基本概念
医学模式改变:
生物-医学
生物-心理-社会医学
医患模式改变:
主动-被动模式
指导-合作、参与-协商
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基本概念
医疗质量的两个基本要素:
技术要素人际关系要素
智
情
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基本概念
对病人而言:

得到安心、安全、
满意的服务
对医院而言:

是品质、形象和
价值的具体体现
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基本概念
质量
是应对市场竞争的基础
质量
是医院品牌的标志
质量
是防范医疗纠纷的根本
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定义
病历—是医疗文书,是指医务人员
在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
形式—门(急)诊病历和住院病历。
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