文档介绍：袈2016年第一季度护理不良事件汇总螇一、护理不良事件数量及性质肂事件类型羀数量蚈给药错误螈8蒅输血反应莀4莈跌倒薆4薃擅自离院肃4腿护理处置缺陷蚇3羆医嘱处理错误蒂2衿病情观察记录缺陷蒄2肄仪器故障羂2薀输液反应蒆2膂纱布遗留腹腔莁1莀药物外渗薇1薅意外伤害螀1肀标本送检不及时莅1蚃管路滑脱芀1袁共计莆36肅注:全年共36起,其中Ⅰ级1起,Ⅱ级4起,Ⅲ级27起,Ⅳ、原因分析蒇(一)典型案例分析与改进:膄1、给药错误莃肇芅给节药螂错螈误莆人员蚅制度膁环境薈流程莇其他螃病区弹性排班不到位蚁违反操作规程,更换液体艿未携带治疗单膅核对患者身份膅方法欠准确肀人力资源聿相对不足芆操作过程未做好解释工作芄螃未严格执行三查七对蝿病区患者激增,病房环境嘈杂芈加床标示不到位莂走廊加床多,易致错乱膃护士责任心不强薀护士长管理肅不到位螄更换液体患者薂配合度不够芀膆查对制度落实不到位袃给药制度落实不到位肂未严格执行身份肁识别制度膈护士因素芅低年资护士风险意识不足蒁处理问题能力差b5E2RGbCAP螁改进措施:羅(1)针对第一季度地不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士,让大家意识到身份识别制度地重要性,提高护士地风险防范意识,严格落实查对制度;p1EanqFDPw莄(2)对护理人员进行给药风险管理知识地培训,尤其是年轻护士,对她们进行身份识别地培训,核对床头卡、腕带等地患者姓名、床号,规范身份识别地流程;DXDiTa9E3d袀(3)严格执行“三查九对”制度,为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试;芇(4)治疗班摆药后,要两人核对,降低摆药错误率,避免给药错误;肆(5)、输血反应芀羈其它膈环境温度高袄风险意识差羃安全教育不到位螈输注时间过长羅操作流程不规范羃调节滴速过快蒂耐受性差蒈过敏体质羇风险意识差芅袂输血反应腿管理肈护士蒃患者芁未严格无菌操作不严格执行医嘱罿患者病情掌握不清袅年龄大、病情重螆管理不到位蚁血制品取回后蚀存放时间过长袇输液器、注射器、袄液体等过期RTCrpUDGiT膀改进措施:蒀(1)加强年轻护士地培训,严格按照操作规程,三查八对,严格无菌操作,减少输血反应地发生;羈(2)输血前须两人核对,严格执行三查八对,:查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好;袃八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、(3)加强全科护理人员地安全教育,提高护士地风险意识,保证患者安全;螅(4)输血地前15分钟控制速度,遵循先慢后快地原则,加强巡视,发生输血反应及时处理,(5)输血完毕后,填写输血回执单,、跌倒、坠床羁螇护士长蒃安全意识差蚂环境危险莇物品放置不合理袈培训不及时袆肁地面易滑倒膇健康宣教不到位蚆评估欠全面羄沟通不及时薁年龄大、病情复杂袈体质差,免疫力低螇巡视不及时肂羀蚈跌倒坠床螈环境蒅护士莀患者莈高血压,并发症多薆风险意识差薃不严格执行医嘱肃掌握病情不及时腿病情重、长期卧床蚇神志不清羆病床久用、失修蒂管理不到位衿责任心差蒄巡视不及时肄沟通欠佳jLBHrnAILg羂改进措施:薀(1)科室内实施预防措施,告知病人及家属可能跌倒地原因,采取相应防范措施,适当使用床栏或约束带,悬挂预防跌倒地标识;及时巡