文档介绍：放射诊疗单位调查表
云南省普洱市景谷县
医疗机构名称
机构类别
放射诊疗许可情况
有¡ 无¡
按期校验
是¡ 否¡
发证时间
年月日
发证机关
许可证号
许可项目
放射治疗¨ 核医学¨ 介入放射学¨ X射线诊断¨
放射工作人员数
人
持有放射工作人员证数
件
建立职业健康监护档案人数
人
建立个人计量监测档案人数
人
全年放射工作人员培训人数
人
X射线诊断人次(2011年度)
放射治疗人次(2011年度)
核医学诊断人次(2011年度)
核医学治疗人次(2011年度)
设备
类型
放射
诊断
设备
X射线摄影机台
影像增强器***机台
荧光屏***机台
计算机X射线摄影机(CR)
台
数字X射线摄影机(DR)
台
乳腺屏片摄影机
台
乳腺CR 台
乳腺DR 台
牙科机台
CT 台
其它台
放射
治疗
设备
钴-60机台
加速器台
X刀台
头部伽玛刀台
体部伽玛刀台
调强适形加速器台
后装机台
深部X线机台
射波刀台
中子后装机台
质子加速器台
重粒子加速器台
电子回旋加速器(MM50) 台
核医学设备
PET/CT(PET) 台
SPECT 台
伽玛照相机台
回旋加速器台
介入
放射学设备
大C型臂X射线机台
小C型臂X射线机台
配套设备
配置情况
放射治疗设备
放疗剂量仪¨
TPS¨
模拟定位机¨
后装机专用活度计¨
放疗剂量扫描装置¨
IMRT验证模体¨
校准水模¨
放射诊断设备
患者个人防护用品
甲状腺屏蔽¨
件
性腺屏蔽¨
件
乳腺屏蔽¨
件
眼晶体屏蔽¨
件
立体移动式防护屏¨
件
稳定性监测设备
X射线机多功能检测仪¨
Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨
X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨
乳腺模体¨
CT剂量检测仪¨
CT性能检测模体¨
头部(水)模体¨
X射线机剂量检测仪¨
光密度计¨
数字式高压检测仪¨
亮度计¨
核医学设备
活度计¨ 表面污染仪¨
填表人(卫生行政部门或监督机构): 填表日期:
注:(¡表示单选¨ 表示多选)
每家医疗机构的信息填写一张表格,并由填表人通过监督中心网站上报。
医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致
机构类别分为综合医院(一、二、三级)、中医医院(一、二、三级)、专科医院(一、二、三级)、疗养院、社区卫生服务中心(站)、卫生院(乡镇卫生院)、门诊部、诊所(卫生所、医务室、护理站)、妇幼保健院(所、站)、专科疾病防治院(所、站)
放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算
医疗机构如配备表中涉及设备,都应填写登记,不缺项漏项。
医疗机构配置了相应的配套设备,在该设备名称后面的¨ 中划ü
附表5
2012年度医疗机构放射诊疗工作监督检查表
被监督单位(个人):
地址:
行政区划代码: 被监督单位经济类型代码:
一、基本情况
法定代表人(负责人) 身份证件号码
联系人: 联系电话手机:
机构类别:三级医院二级医院一级医院
职工总数: 放射工作人员数:
二、放射性同位素和射线装置的种