文档介绍：仙岳医院口腔门诊病历姓名:_________性别:____出生日期:___________参保情况:□自费□医保□公费□其他社保号:_____________________通信地址:_______________________电子邮箱:_____________________电话号码:________________最佳联系时间:_________________紧急情况联系人姓名:________联系人电话号码:___________与患者关系:________医疗费用负责人姓名:________负责人电话:___________与患者关系:________通信地址:_________________________________________________填表人签名:__________________填表日期:______________(填表人应是患者本人或患者法定负责人)日期接诊医师诊断或治疗患者全身状况及系统疾病史针对下面的问题,请在“是”、“否”、“不知道”钟选择您的答案,并用√在“□”中给予确认。如果有需要说明的情况,请在相应空栏中用清楚的文字详细说明。是否不知道您的全身健康状况良好吗?□□□您吸烟吗?(是的话,支/天)□□□您平时经常喝酒吗?(是的话,两/天)□□□您的全身状况在过去一年里有改变吗?□□□您现在是否正在接受其他医生的治疗或监护?□□□如果回答“是”,请给出:(1)医师姓名:(2)联系电话:(3)单位:(1)医师姓名:(2)联系电话:(3)单位:您在过去5年里有因病接受住院治疗吗?□□□如果回答“是”,请给出:(1)住院时间:(2)住院病因:(1)住院时间:(2)住院病因:您在过去5年里接受过手术治疗吗?□□□您在过去1年里(包括现在)是否长期使用过药物?□□□如果回答“是”,请给出所使用的药物名称及您服用的剂量:您是否有过对物品、材料、药物或食品等产生过敏反应?□□□如果回答“是”,请详细说明过敏物及过敏反应的表现:如您患有下列疾病,请在前面的“□”中打√。有未提到的疾病,请在“其他”栏中注明。□高血压□心绞痛□冠心病□动脉粥样硬化□糖尿病□乙型肝炎□内分泌疾病□贫血□癫痫□丙型肝炎□艾滋病□结核病□心脏骤停□甲型肝炎□风心病□先心病□哮喘□肺心病□性病□慢支□肺气肿□肾脏疾病□消化溃疡□瓣膜关闭不全□骨质疏松□免疫机能地下□低血压□忧虑□系统性红斑狼疮□神经系统疾病□肿瘤□青光眼□风湿热□出血性疾病□脑血管意外□心梗□其他:您体内是否装有人工配件?□无□有如有,请予确认:□心脏起搏器□心脏支架□人工心脏瓣膜□其他对于女性患者,请回答下列问题:您是否处于月经期?□无□有您目前使用避孕药吗?□无□有您正在怀孕吗?□无□有您是否正在哺乳?□无□有口腔病史及现状如您有以下任何口腔及牙齿的问题,请在“□”中打√。如有未提到的问题,请在“其他”栏中补充。□牙洞□牙痛□牙龈出血□牙松动□牙齿破损□牙对冷、热、酸、甜过敏□牙变色□缺牙□咀嚼困难□口臭□牙不整齐□口腔溃疡□张口困难□颌面疼痛□口腔黏膜变色□口腔颌面肿块□进食时需要就着水□其他:您的上述情况持续了多久?请说明:您的上述情况是否接受过治疗?□无□有如有过治疗,结果如何?□好□无改善□差您定期接受口腔检查和预防保健治疗吗?□无□有您上次看牙医的时间是:当时做的治疗是:给您提供口腔医疗服务的医师姓名:联系电话:您本次就诊的主要问题和目的是什么?我对上述问题认知清楚。所提供的回答和填写的信息属实。我对上述所提供的资料内容负全责。填表人签名:签名日期:牙医师专用栏对患者总体情况的评估:在患者病史资料审阅和问诊中发现的问题和注释:患者个体化医疗服务管理的而考虑:我对上述患者所提供的回答和填写的信息在不违反法律法规的情况下进行保密,在未取得患者本人或其监护人同意的情况下决不擅自透漏予其他人。医师签名:签名日期:口腔临床检查表全身身体状态(必要时)1、体态、姿势与动作:____2、精神状态:_____3、皮肤毛发:____4、生命体征:(mmHg)(次/分)(次/分)(℃)口腔系统状态头颈颌面部状态(检查结果用“○”标示)::、面部形态及结构:::::::口腔软组织状态(检查结果在空格中打“√”注明,并图示阳性发现):组织状态唇部颊部舌体口底软腭硬腭口咽正常表面病损肿块异常发现的进一步描述:____