文档介绍：入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉:进行性声嘶X年。现病史:X年前患者因受凉出现发声低沉,粗糙,声音嘶哑,无畏寒、发热,无咽喉疼痛,无呼吸困难,无咳嗽、咳痰、咯血,无低热、盗汗、消瘦。病情每遇受凉后加重。近期声嘶逐渐加重,声音响度明显降低。当地医院给予对症治疗(具体不祥),声嘶无明显改变。为求进一步诊治,今来我院。门诊纤支镜下活检提示:(喉部)鳞状细胞癌I级。门诊以“喉癌”收入住院。患病以来,患者一般情况好,精神佳,饮食睡眠可,二便无异常,体重无明显减轻。既往史:既往体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无外伤及手术史,无食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,幼年预防接种史不祥。个人史:出生于原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律,无烟酒等不良嗜好。已婚,生育1子,爱人及子体健。家族史:父母健在,否认有明确家庭性传染病及遗传病史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常,营养欠佳,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷,眼睑无水肿、无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿及出血,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,,对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润,舌苔正常,列偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏正常,颈静泳无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(一),甲状腺无肿大。胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语颤对等,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,双侧乳房对称无结节,叩诊双侧为正常清音,双肺呼吸音清晰,未可闻及干湿鸣音,无胸膜磨擦音。心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率90次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。四肢腱反射正常,巴彬斯征阴性,霍夫曼征阴性,克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。专科情况耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧均可见少许黑褐色盯聍,双侧鼓膜完整,稍浑浊、增厚,右双锤骨柄周围充血较明显,侧乳房区无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无皲裂、无疖肿,鼻中隔无偏曲,双侧各鼻甲不肿大,鼻腔粘膜无充血,各鼻道未见脓性分泌物,各鼻窦体投影区无压痛。咽:咽部略充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,未见脓性分泌物粘附,悬雍垂居中,咽反射灵敏。喉:间接喉镜下见:会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。实验室及特殊检查1、门诊纤支镜:会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。:(喉部)鳞状细胞癌I级。3、胸部平片未见异常。最后诊断:初步诊断:喉癌(鳞状细胞癌I级)医师:XXXX/X/XX医师:病程记录XXXX-X-XXX:XX患者×××,X性,XX岁,因“进行性声嘶X年”于XXXX-X-XXX:XX收入我院耳鼻咽科。病历特点:1、患者为X年X性。2、病程长。3、以进行性声嘶为主诉。4、喉:间接喉镜下见:会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。5、门诊纤支镜:会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。6、门诊活检报告:(喉部)鳞状细胞癌I级。7、胸部平片未见异常。检验及其它检查结果:门诊活检报告:(喉部)鳞状细胞癌I级。。诊断分析:1、患者为X年X性。2、慢性病程,较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、查体:全身浅表淋巴结无肿大。间接喉镜下见:会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。5、门诊纤支镜:会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,