文档介绍：住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求,提高住院病历书写质量,防范医疗纠纷与差错事故的发生,加强住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写,并与3月份开始按新标准检查运行病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩办法进行奖惩,对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本办法执行者停职学****本法并考核后方可重新上岗,停职期间无工资奖金。本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔2010〕29号)2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、《病历书写基本规范(试行)》卫医发(2002)19号4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》目录1、住院病历2、首次病程记录3、上级医师查房及病历修改要求4、24小时出入院记录样式5、转科记录6、转入记录7、术前小结8、术后首次病程记录9、抢救记录10、出院记录11、阶段小结12、死亡记录13、(试行):可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。:记录出生地及长期居留地,生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外***,脊柱,四肢,神经系统等。(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十一)书写入院记录的医师签名。样式:XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号科室病室床号住院号姓名性别年龄职业婚配民族籍贯入院日期现住址病史采集时间联系人姓名与病人关系: 病史叙述者联系人住址电话: 可靠程度药物过敏史发病节气主诉:{发作模式}{部位}{症状}{症状持续时间}余,伴{伴随症状}{伴随症状持续时间}加重{症状加重持续时间}。现病史:患者{发病持续时间}前后{诱因}后出现{发病时症状},伴{伴随症状},就诊于{初诊诊地},{发病时主要检查检验情况},诊断为“{初诊诊断}”,给予{初诊治疗方法}治疗,{初诊疗效},{初诊后病情演变发展情况},{本次发病持续时间}前因{本次发病诱因}后出现{本次发病症状