文档介绍：肈中医护理查房记录蚄科室:骨伤科主持人:吴琼报告人:陈其会2013年11月26日蒂参加人:蝿患者姓名:刘世琴性别:女年龄:45岁床号:30床住院号:13120056***一、病情介绍:肅患者刘世秀,女,45岁,因车祸致昏迷约10分钟,头颈部疼痛1小时于2013年12月3日15时53分平车入院。立即通知管床医生项江骊。℃P84次/分R20次/分BP130/80mmHg。入院症见:急性痛苦病容,面色苍白无华,颜面部血污,伤口活动性出血,颈部疼痛,活动困难,双上肢有麻木感,拒动,舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。入院后中医诊断:头颈部损伤袀血瘀气滞证蒈西医诊断:1、枢椎椎体骨折芇2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折节3、脑震荡蚂4、左侧颞部软组织挫裂伤芇即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗,嘱患者颈部制动,遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗,患者病情好转已于2013年12月12日15时30分申请出院,住院期间无护理并发症。莇根据患者入院时的情况,在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取了以下护理措施:蚃中医辨证:患者以"车祸致昏迷约10分钟,头颈部疼痛1小时"为主证,属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤,伤及脑组织血脉,血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血,离经之血则成瘀,瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处,外力所伤致骨折筋断,伤及经脉,经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血,离经之血则成瘀,瘀血阻络不通则痛,故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导,辩病为骨折,辩证为血瘀气滞证。肀辅助检查:CT提示1、枢椎椎体骨折2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄糖(血清):、、T-Bil-、D-Bil-、CREA-,血常规五分类(血液):^9/L、^12/L、%、、^9/L、NEU#^9/L。芀专科检查:颜面部稍肿胀,血污,左侧颞部见长约3cm皮肤挫裂口,活动性出血,压痛,双眼未见熊猫眼征,双侧耳道、鼻孔无流血流液,双侧瞳孔圆形,,对光反射灵敏,颈部压痛,活动受限,未扪及骨擦感及骨擦音,双上肢痛觉减退,双下肢活动不受限,肌力肌张力正常,感觉对称存在。生理反射存在,巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。莇治疗原则:1、完善相关检查:三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。肄2、密切观察瞳孔、神志变化,心电监护,上氧,卧床休息,头部外伤清创。密切监测生命征。颈部制动,颈颌带行颈部牵引,观察双上肢感觉活动情况。螁3、予以抗感染,甘露醇+地塞米松控制颅内压,消肿,保护神经,抗破伤风,止血,对症支持治疗。中医活血化瘀,消肿止痛。治则:口服中药以活血祛瘀,消肿止痛。拟方:活血止痛汤加减。聿4、睡前耳穴:心、神门、交感,穴位贴敷:中脘、天枢、足三里、阳陵泉。蒇5、中医调护:保持心情舒畅,避免情绪激动;多吃新鲜蔬菜、水果,忌辛辣、油腻、燥热之品,保持大便通畅。。蒅二、护理问题及相关因素:艿一、低效型呼吸型态与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关袇护理措施:薇1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器,密切观察意识、呼吸频率及节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。薁2、持续监测血氧饱和度,脉氧低于90%应及时报告医生,必要时测血气分析,观察缺氧状况是否得到改善。羁3、持续低流量吸氧2升/分,床边备简易呼吸气囊,鼓励病人鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰。薆4、翻身时动作协调一致,保持头颈躯干成一直线,防止神经系统继续损伤。蚇5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。羂6、加强巡视,及时给予帮助。葿7、指导患者行呼吸操训练。虿二、潜在并发症:心跳、呼吸停止的危险螇护理措施:莃1、床边备吸痰盘、吸引器,其他急救药品及物品处于良好备用状态。膁2、急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身,患者睡气垫床,颅骨牵引或手术内固定后给予翻身,翻身或搬运时注意一人固定头颈部,头颈和躯干保持一条直线,颈部两侧用沙袋固定制动,严禁颈椎扭曲或前屈,翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化,重视患者的主观感受。蒈3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸氧,注意观察患者呼吸、心率。心率<40次/分、脉氧低于90%应及时报告医生。袆4、提高警惕,消除诱因,保持呼吸道通畅,防止肺部感染,及时清除气道内分泌物,注意吸痰的技巧,一次吸痰时间不能超过15S。螄5、如果心跳、呼吸骤停可