文档介绍：护理文书书写
护理文书
。
是护士记录患者住院期间
生命体征、病情变化、治疗
及护理过程的客观资料、是检查和衡量护理质量的原始文字记载,是处理医疗纠纷的重要法律依据,因此写好护理记录具有十分重要的意义。
护理文书种类
护理评估单(入院、住院)
护理措施单
一般、危重护理记录单
健康教育评价表
护理文书书写规范
准确
客观
真实
及时
完整
护理文书
书写规范
重点
危重护理记录单的书写规范
危重护理记录单书写要求
及时记录,精至分秒
规范书写,笔色准确
生命体征,每班必记
病情变化,及时通知
危重出入,必不可少
药物栏内,小心区分
病情栏内,每班小结
遇有空格,斜杠填满
外出返回,病情说明
医疗干预,记录有形
对有病情变化的病人,特护单上应有处理记录,如发热、腹泻、患者有异常主诉等
除了通知医生,还要有处理记录
处理后应有护理观察效果记录
病情变化,及时通知
药物栏内,小心区分
4
3
2
1
液体中晶体和胶体不可用放在一个括弧
内,应分开写在病情栏内应有滴数描述
对于药物栏内药物一格写不下的可分两
格写并用括弧括上
不可将口入、鼻饲入和尿量等记录在药
物栏内
灌肠、膀胱冲洗等应记在病情栏内,
药物不可简写
抢救用药记录及时准确
1一般情况下不执行口头医嘱,口头医嘱仅限于紧急抢救手术时执行。
2紧急情况下医生可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确认无误后执行。
  3给药时,须与医生再次核对药物的名称、计量、用法,确保用药安全。 
4保留用过的空安瓿,以备查对。 
5将口头医嘱内容及时登记在抢救用药护理记录单上。 
6抢救结束后6小时内,医生根据抢救用药及时记录补开医嘱。 
7护士再次核对后并在医嘱单上签名。 
8对违反以上规定者,给予处理