文档介绍：四川大学华西附二院
普儿二:罗玉兰
蛇咬伤的护理查房
入院病情介绍:
1、患儿因“蛇咬伤2+天”,入院,急性病容,面唇苍白,左手臂皮肤肿胀,延伸至肘部以上,双眼结膜出血,
:(血常规)血红蛋白39g/l,PLT6×10*9,AST124umol/L,TP41g/L;;;CK-MB187U/L;CK5277U/L.
:(1)蛇咬伤, (2) 多器官功能障碍, (3)失血性贫血。
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护理问题(一)
疼痛与蛇咬伤的伤口有关
1
皮肤完整性受损与蛇咬伤有关
2
有营养失调的可能与禁食有关
3
有感染的危险与皮肤完整性受损及血透管置管有关
4
知识缺乏。
6
出血与蛇咬伤有关。
5
恐惧与患者缺乏相关知识有关
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护理目标(一)
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目标
密切观察血透管情况,防止脱落、出血及感染。
减轻或缓解病人疼痛
做好皮肤护理,生活护理,及时给予抗生素,防止感染及交叉感染。
多与患者及家属沟通交流,减轻其恐惧情绪,使其了解蛇咬伤的相关知识。
及时补充营养,防止营养失调做好皮肤护理,促进伤口的愈合
密切观察蛇咬伤出敷料渗血、渗液,颜色,皮温等情况,防止继续出血。
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5:基础护理:完成晨晚间护理、口腔护理及血液隔离的护理,予患儿单独的消毒隔离措施,所有更换的物品均先消毒后清洗。床旁放置消毒液,每日测浓度,每周更换两次。
4:遵医嘱给予——青霉素、头孢唑腭、地米抗炎,磷酸肌酸钠保护心肌,补充维生素,口服及外敷季德胜蛇药。红悬4U,血小板1U,破伤风免疫球蛋白肌注,普舒莱士静滴。
护理措施(一)
措施
1:密切观察患肢肿胀,渗血、皮温及颜色,将患肢包扎固定置于功能位,制动抬高,防止水肿及碰撞。以减轻肿胀和疼痛。通知医生换药,使用止血药。
,记出入量,禁食,11月11日9:00改禁食为流食。12日停吸氧。。
3:股静脉置管,行血浆置换,及血透管的护理。每两小时观察、记录血透管情况。
6:每日与患者及其家长沟通交流。给其讲解蛇咬伤的相关知识。
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护理评价(一)
评价
1:持续心电监护正常,患儿生命体征平稳。改一级护理为二级护理
3:血液净化顺利,血透管固定,敷料干燥。无渗血、渗液,未发生出血及感染。
5:患儿精神较入院时好转,可做起吃饭。紧张情绪缓解,基本了解其相关知识。
2:蛇咬伤处渗血及疼痛明显减轻,包扎敷料固定、干燥。出入量基本均衡。
4:入院后进行静脉补液,基本满足患儿的需要,11月11日改禁食为流食
6:晨晚间护理按时完成,血液隔离到位,无交叉感染发生,体温持续低热
11月12日
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重整护理问题(二)
:(1)恐惧。(2).知识缺乏,(3)有营养失调的可能,(4)疼痛有所减轻,(5)其它护理问题不变。
措施
3:新增护理问题:发热与疾病本身有关。
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护理目标(二)
1
1:使原有效治疗继续进行。
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2:密切监测体温,使体温降至正常。
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护理措施(二)
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11月17日11:30拔出血透管,予加压止血,停心电监护,其他原有护理措施不变。
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密切观察体温变化,每4-6小时测量一次,发热时遵医嘱予兵兵贴物理降温,嘱多饮水。
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护理评价(二)
1
原有效措施按时完成。患儿血透管拔出处敷料干燥,敷料干燥,无渗血渗液。蛇咬处无继续出血,皮温正常,咬伤处颜色,肿胀。各项生命体征平稳。
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体温恢复正常范围。
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患儿一般情况良好,疼痛缓解,改病危为病重。
11月17日
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