文档介绍：问卷编号:消费者需求调查问卷受访者姓名:受访者联系电话:被访者地址:市区街/道/路小区访问时间:月日访问地点:塘沽开发区汉沽市内六区1234J访问员承诺:²我清楚本人的访问态度对调查结果的影响;²我保证本份问卷的各项资料都是由我本人按照公司规定的访问程序进行访问和记录的,绝对真实无欺;²我知道若发现一份作假,本人访问的所有问卷将全部作废,并需对因此而给公司造成的损失作出赔偿。访问员签字:___________问卷处理信息一审签名:一审编号:二审签名:二审编号:复核员签名:复核员编号:编码员签名:录入员签名:XXXXXXXXXXXXXXX管理咨询有限公司2011年3月先生/女士:您好!我是天津市昂赛瑞企业管理咨询有限公司的访问员。我们正在进行一项房地产需求方面的访问,我们对您提供的所有资料,将严格保密。仅作为研究分析依据,不做其他用途。谢谢您的合作。XXXXXXXX企业管理咨询有限公司2011年3月甄别部分请问您今年是多少周岁呢?_________岁[记录实际年龄]35周岁以下1终止访问35-39周岁2继续访问40-49周岁350-59周岁460-69周岁570周岁及以上6目前生活状况A1.[示卡]请问您现在居住在什么地方?[单选]市区6区 1汉沽区 4塘沽区 2天津市其他区域 5开发区 3其他城市 6A2.[示卡]请问您目前和谁一起居住?[单选]独居 1祖孙三代 5与配偶一起 2祖孙两代 6与孩子一起 3与亲戚或他人合住 7与父母一起 4养老机构 8A3.[示卡]请问现在您的子女看望您的频率是怎样的?[单选]天天来/住在一起 1每两周1次 4每周3-4次 2每月一次 5每周1-2次 3住在附近,随时探望 6针对A3选“2-6”的被访者续问A4,否则跳问A5。A4.[示卡]请问您子女家离您家的距离是怎样的?[单选]非常近,同在一个小区内 1比较远,在相邻的行政区 4比较近,同在一个街道内 2非常远,跨多个行政区 5在同一行政区内 3不在本市 ,更接近哪一种表述。请按不同程度圈填相应的数字?【每行单选】环境优雅,空气清新987654321繁华闹市,人员嘈杂地理位置佳,交通便捷987654321出行不方便,位置较偏距离子女家很近的地区987654321距离子女家很远的地区商场、超市分布较多987654321购物、办事不方便教育配套齐全987654321周边学校少,师资力量薄弱文化生活配套齐全987654321基本没有文化娱乐设施老邻居、老同事多,在一起有共同语言987654321邻里之间基本不认识A6.[示卡]您平时,经常做些什么?[最多选3项]读书看报,书法绘画 01聊天喝茶,下棋打牌 07看电视,听广播,上网 02参加社区活动 08逛商场,超市,菜市场 03看电影,去图书馆 09做饭,做家务,照看小孩 04逛公园、花园 10种花养鸟,饲养宠物 05旅游、度假 11去健身房做运动 06去KTV唱歌 12A7.[示卡]对于邻居家养宠物,您有何看法?[单选]很支持,我也很喜欢小动物 1最好不要养 3无所谓 2不能接受,很吵,又影响卫生 4A8.[示卡]请问您平时的作息****惯?[单选]早睡早起 1熬夜晚起 3懒床不起 2无固定作息安排 ?[单选]自己做 1在外用餐 3叫外买