文档介绍：中医特色查房记录主题:四肢烧伤的生活起居护理及指导姓名:888性别:男年龄:31岁床号:03床住院号:****入院时间:2017-7-2入院诊断:中医:水火烫伤、火热伤津证西医:左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深2查房日期:2017-7-10查房地点:主持人:主查者:查房内容:一、责任护士汇报(姓名、职称)(生命体征、中医四诊内容、心理社会评估)(临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育)二、讨论(按发言顺序、发言人姓名及职称)三、主持人提问(姓名、职称);四、护士长总结(最后评价:总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度)五、反馈责任护士汇报现病史:患者于入院前1天(:00左右)不慎被火焰烧伤左下肢,伴剧烈疼痛,即刻起疱,部分疱皮剥脱,患者无昏迷,无胸闷气促,至我院就诊,急诊拟“左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深”予清创换药后回家,现因创面肿痛加剧,再次来我科复诊收入院。患者无既往史、过敏史。近期生化检验报告:辅助检查:2017-7-3临检检验报告:↑,↑,↑。临检检验报告:*10^9/L↑,*10^9/L↑,中性粒细胞%%↑,淋巴细胞%%↓,*10^9/L↑,↓,C-↑。生化检验报告:a-↑,/(min↑。尿常规异常,考虑尿路感染。血白细胞、中心粒细胞升高,考虑创面应激。刻下:神志清,精神可,心率、呼吸平稳,胃纳欠佳,夜寐一般,口干,尿赤,量可,大便干结。舌质红,苔黄,脉滑数,心肺腹未见明显异常。目前主要治疗予:二级护理,普食。左下肢创面基底大部红润,部分红白相间,痛觉敏感。创面积极换药。停所有静脉补液,继续冬菊洗剂创面浸浴,促进化腐生新。继续四妙勇安汤合桃红四物汤加减内服,清热解毒、活血化瘀。2、护理体检:(1)生命体征:T37℃;P78次/分;R18次/分;BP120/70mmHg;(2)中医四诊内容:望诊:神志清晰,精神可,正常面容,无皮疹,无出血点,无瘀斑,无肝掌,无蜘蛛痣;结膜水肿,角膜混浊;口唇苍白,口腔粘膜正常;舌质红,苔黄;闻诊:语音正常,呼吸略促,未闻及异常气味及声音;问诊:对答切题,胃纳可,无特殊嗜好;切诊:脉数;(3)专科体检内容:左下肢3%创面,潮红,肿胀,起疱,创面基底红白,部分苍白。(4)心理社会评估:情志:紧张、焦虑;对疾病:部分了解;自理能力:部分自理;生活起居:部分自理;辨证分型:热毒血瘀证4、主要护理问题:现存的护理问题:1、活动受限:与烧伤患肢有关;2、知识的缺乏:与缺乏相应医学知识有关;3、焦虑:与长期治疗导致经济负担加重有关;潜在的护理问题:创面感染护理措施:(1)临证护理:热毒血瘀证1)观察睡眠情况、精神状态。2)经常更换肢体位置防止创面受压。3)保持创面外敷料清洁,防止痂下积脓。4)用中药或生理盐水浸浴,软化痂皮,清洁创面。5)环境清洁,床单位清洁干燥,接触创面物品需灭菌。(2)饮食护理嘱食清淡易消化的高蛋白高热量饮食,如鸡、鸭、鱼、肉、蛋以补充能量,选用香菇