文档介绍：入院记录姓名:xxx职业:农性别:女住址:xx县xx镇XXX村年龄:XX岁病史叙述者:患者本人及家属民族:XX族可靠程度:可靠婚姻:已婚入院时间:2014-12-2812:10籍贯:xx记录时间:2014-12-2814:03发病节气:小寒主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。月经史:13岁49岁(无明显阴道流血)。家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。望闻切诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。体格检查T:℃,P:64次/分,R:21次/分,Bp:170/90mmHg发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无包块及压痛,结膜无苍白,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻无畸形,左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜光洁呈粉红色,无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双侧颈静脉无怒张气管居中,双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动,,心界叩诊向左下扩大,心率64次/分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,上腹及下腹部稍压痛,肝、脾肋下未及murphysing(-)肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,双下肢无水肿,各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。专科检查左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如,各生理反射存在,病理征未引出。辅助检查心电图示:“,HR:64次/+150”,