文档介绍：病历书写与管理制度病历是病情发展和医疗过程的真实记录,是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化,特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》,具体内容如下:一、病历书写制度(一)病历书写的一般要求:1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏,须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。6、日期和时间的书写格式为:年-月-日时间,举例1989-07-301am。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。(二)门诊病历书写要求:1、要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面查体,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查,应该在病历中记录。 4、每次诊疗完毕作出初步诊断,如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。6、根据病情给病人开诊断证明书,医师签全名。未经诊治病人,医师不得开诊断证明书。7、门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证。如病人拒绝住院,应该在病历中记录。8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。(三)急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时间详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、对需要即刻抢救的病人,应先抢救后立即补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。(四)住院记录书写要求:1、住院记录由有处方权的执业医师书写,进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历。2、对新入院患者必须书写住院记录,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病