文档介绍：第一部分病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。原则上,一本病案采用同一种颜色的墨水。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写,译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。六、病历书写文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名。实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本院执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当根据其胜任本专业工作的实际情况,由科室主任认定报医务科和教学科备案,经审核同意后方可作为住院医师书写病历。八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下:(一)实****医生书写的完整病历,经其上级医生在全面了解病情的基础上作认真修改签字,每页修改3处以上的要实****医生重抄后再签名(如仅供教学资料使用,可不归档保存)。(二)主治医生应及时审阅进修医生和住院医生书写的各项记录,每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。(三)入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己有关的记录亲自修改并签名。(五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人或法定代理人或近亲属签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医院负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的