文档介绍：——风湿性心脏病案例分析组张雪王语嫣王建锦杜晓艳哈鑫彤赵朝凤杨晓泽罗雨晴朱妍霏权宥晞金美妍李海玉金花先刘安龙侯昱炀患者姓名为辛海宾,男,60岁,汉族,已婚,上海饭店副经理。文化程度是大学本科。入院时间是2008年3月11日上午十点。入院诊断为风湿性心脏病,充血性心力衰竭,心功能IV级。资料收集时间是2008年3月11号下午2点。资料来源为本人陈述症状,听诊,叩诊,心电图。一般资料主诉既往史反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余,加重2月余。32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压升高。患者于20年前起,无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿,未经特殊治疗。1990年起快步行走后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰。现病史2005年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病,房颤”。2个月前,病人浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急,夜间不能平卧,有阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。现病史健康管理型态:患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高,~~,间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。11种健康形态营养代谢型态:患者中等体型平时饮食为米饭,面条为主,平时饮食清淡不挑食。排泄型态:每日排便1次,黄色成形软便,排尿400~500ml每日,颜色淡黄。活动/运动型态:生活可以自理。11种健康形态睡眠/休息形态:夜间不能平卧。生活不规律,睡眠质量不好。认知与感知型态:阵发性心前区隐痛。高中文化,认知感知不良自我概念型态:对自我满意,感抑郁、焦虑。不能积极对待自己的疾病。角色/关系型态:十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。11种健康形态性生殖型态:30岁结婚,一妻一子二女,妻健。压力应对型态:对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足。遇到较大问题能与家人商量,积极应对。价值—信仰型态:患者无宗教信仰。11种健康形态