文档介绍：Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse袈薅芄膄蚁膂秘密编号薇蚄芀薅莃薄蚀螄莄螂螁薂荿袄螈膃薃蚇膈芈蒄薄羀蝿青岛市遗体捐献膁芈蒀羅蚂莆罿莈蒄莅膀膀螈蒈袈申请登记表蒂袂膅蒇薈薃袃莀薁薀蚇蚀芄肂膈艿螇蚃蚅蒀羂肈袇肈螂膂羇袇袇螃膃虿莃袀羇螀薄莁螆蚈肇袃羄衿蒀蒇***芇莅薁薅青岛市红十字会蒀芇羃薂芃袁填表说明艿莆罿羃螁薇一、填写本申请登记表一式两份,字迹工整;羈蒄肃二、在交给登记机构申请表时,请附三张二寸正面半身报名照;莂蒁芁三、主要职业:填写主要从事的工作:如车工、医师、教师、工程师、经理、书记、机关工作人员等;螅薄莇四、户口所在地住址:应按户口簿登记的住址填写完整;螃罿莆五、常住地地址:应按现在常住地地址填写完整;袈蚄肃六、捐献部分遗体的,请注明捐献脏器的名称:如心脏、肝脏、肾脏等;羀蚁蚂七、遗体捐献不保留骨灰,捐献者的遗体使用后的安置严格按照有关规定由接受单位负责办理;薇蚄腿八、因搬家或其他原因需变更登记机构或接受单位的,应到原登记机构办理变更手续;所变更的接受单位须是经过省卫生行政部门审核批准并受省省红十字会委托;莁肈肅九、要求撤销登记的,应携带《山东省遗体捐献荣誉证》、捐献卡到原登记机构办理撤销手续。莆螄膃螁螀肃本登记机构地址:莈袄薇电话:邮政编码:膂芈膈接受单位地址:***羄节电话:邮政编码:薃羀芀羆肄艿照片蚀蒈袇申请表蚅膃莂肁膀蚁我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学科学螈芃肁事业,为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平,贡蒂薈蚆献自己最后一份力量。蒇芃蒂请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。袃莀艿此致芆莃蚅敬礼芄螇蚂申请人签章:荿蒃蝿莀葿蚀年月日肇薃莇螁膁蚄申请人姓名:性别出生年月籍贯袆蚃衿身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□节虿螆工作单位:主要职业:蚅螂袅单位地址:蚃莁蒃蚈袂罿户籍所在地地址市区、市街道、镇螀衿***路(街)号(村)楼(组)单元室蒇袂薇家庭电话:邮政编码:膁薁节膆芆芃常住地地址市区、市街道、镇薂罿薈路(街)号(村)楼(组)单元室艿莆肅家庭电话:邮政编码:羃螀芅羈蒆莂健康状况:(如患有疾病,请注明疾病名称及确诊时间)莄