文档介绍：第一条为促进电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》及配套文件,结合实际情况制定本规定。第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息,并能够等同实现传统病历的全部功能。第三条电子住院病历的建立(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生行政部门规定的书写病历资格。医务人员必须严格保存和维护自己的登录用户名和密码,密码至少6位数,最好不定期更换,并且不得以任何形式向他人泄露和公开。系统使用完毕和离开电脑时,要立即退出系统,防止他人非法使用系统,出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人自己承担。(五)医务人员认真检查系统自动生成的病历内容,电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则,应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。内容应当按照《山东省病历书写基本规范(2010版)》执行,使用统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。医务人员不能随便打印或泄露电子病历内容,作废或打印失败的病历纸必须立即销毁。第四条电子住院病历的格式要求(一)电子住院病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改。(二)病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,,页眉及页脚格式、字体由医疗部和信息中心统一制定。(三)正文题目或小标题应用居中功能:包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“***副主任医师查房记录、首次病程记录等”(四)医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名后面由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间。具有手写签名的打印病历才具有法律效力。(五)入院记录、手术记录、讨论记录、沟通记录、出院记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。(六)书写内容保持连贯,所有书写内容页内不得空行、空格。(七)如有多个诊断,应该分行标号书写。诊断名称使用“疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)”中的规范名称。手术与操作名称使用“国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作(ICD-9-CM-3)”中的规范名称。(八)医嘱由医师在医师工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。(九)入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认。(十)医务人员在电子病历中打印出医疗知情同意书内容后与患方沟通,要求患方在知情同意书中注明意见并签字后放入病历中保存。(十一)出院记录在病人出院时填写,填写完毕后打印2份,医务人