文档介绍：羄姓名:****衿性别:女螈年龄:72岁羅民族:汉族肃住址:****芈婚姻:已婚薈出生日期:1945-03肆证件号码:*****膁工作单位:暂无羂职业:农民艿详细地址:****袄联系电话:-蒃联系人:***莁关系:配偶聿入院日期:2017-10-5羅病历完成日期:2017-10-11蚂病史申诉者:本人螀可靠程度:可靠薅过敏史(—)羇羄芀入院记录芆螄主诉:反酸、烧心1年伴吞咽困难1月莆现病史:近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状,以平卧、弯腰时为著,烧心以胸骨后为著,近1月来出现轻微的吞咽困难,伴有轻微的疼痛,未进行治疗,今特来我院住院治疗,门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐,无视物模糊、黑朦及晕厥,无头痛,无胸闷等症状,精神差、睡眠差,食纳正常,大小便正常。袃既往史:平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史;否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。芀个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不良嗜好。聿婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。蒅月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-6天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。46岁闭经。莃家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。肀膁体格检查袇T:℃P:78次/分R:18次/分BP:130/80mmHg螂发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外***未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。螁专科检查羈神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)左侧巴彬斯基征(-)右侧(-)。羆实验室及特殊检查蒅血常规:RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:124g/L,PLT:153*109/L;腹部彩超示:双肾小结石;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。蒁初步诊断:反流性食管炎罿住院医师:莈袅节螇蒆芄羂袈薅螃螂羀羇膃蒃螇肅薂2017-10-511:00首次病程记