文档介绍：莁膆上海医药高等专科学校莃莁护理个案袀袆莄螃芀学生姓名汤佳丽蚇班级G140105蒆学号G5袁实妇幼保健院虿科室产科莇个案名称GDM芃指导老师陈敏膄肈肇芅莂薈袈莆蒀芁薈护理系上海医药高等专科学校护理专业膃 护理病史记录 螃Ⅰ护理评估单蚁一般资料荿姓名:张健性别:女年龄:42病室:9病区床号:36芅住院号:257019民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚羁职业:职员文化程度:本科肀☑职工医保个体医保自费其他袅入院日期时间:09:25通知医生时间:12:08芆入院诊断记录:G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇芄时间:葿入院方式:☑步行扶轮椅平车从何处入院:急诊☑门诊转入其他薅肃莂二、护理病史罿主诉:芆孕38+2周,入院待产。膅现病史:薀G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:,EDC:,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。:--,糖化血红蛋白:%,糖化白蛋白:%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,,。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327mm,脐动脉A/B:,股骨长:70mm,胎盘:后壁,厚:37mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。+2周,孕妇无腹痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。莈肆既往史:膆健康状况一般,BMI>24袃否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。螇有预防接种史螆1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。羄否认输血史羁蒁婚育史:薇22岁结婚,1-0-1-0,,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。肅莃月经史:羀14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否芇袂个人史:蒂无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。莀肇家族史:袄无家族遗传病史。薀蝿三、护理评估螈生活情况及自理程度羅饮食营养:芇牙齿:☑正常义齿缺损蒂口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑螂增加量肆进食:☑正常较前开始时间:莅减少量袂营养状况::☑体胖消瘦薃☑普食肈螇咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量薅罿流质腿嗜好:咸甜酸辣☑无袆排泄情况:羄大便:☑正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血蝿小便:☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症羇其他:大量出汗羄肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右蒄活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅蒀自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕羈活动:☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛莆体位:☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位袃睡眠/舒适:☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法:芀个人/家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识聿态度:☑正确对待很重视忽视其他蒅心理社会:平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击芃就业状态:☑固定职业丧失劳动力(长期短期)羁住院顾虑:☑无经济问题自理能力其他袇袇四、护理体检螂生命体征:℃P97次/minR20次/minBP130/:☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄袈定向力:☑准确障碍(自我时间地点人物)羆语言表达:☑正常失语含糊体语纠正方法:莅视力:☑正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:蒁远视/近视白内障/青光眼羀听力:☑正常减退左/右重听失聪纠正方法:肄呼吸:形态:☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸袅咳嗽:☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出膂辅助呼吸:☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸螇皮肤:完整性:☑完整压疮部位范围深浅分泌物蒆颜色:☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位芄其他:☑无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒羂脱水:☑无轻度中度重度(表现为)袈胃肠道症状:恶心呕吐呕吐物量色薅腹胀腹痛(部位)蚃腹部:☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围110cm)蚂引流管:☑无有(类型引流液)袀造瘘口:☑无有袇肛周:☑无异常肛裂外痔肛瘘膃蒃专科检查蚇胎方位:LOA胎心位置:+胎心:146次/分胎动:☑正常活跃减弱肅子宫高:38cm腹围:110cm胎儿估计:3400g薂宫缩;有☑无胎膜:未破破阴道流血:有☑无宫口扩张:/衿螈初步诊断膄G3P1,孕38+2周,疤痕子宫