文档介绍：如何书写病历曹化章主诉一定义:指促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。有学者认为目前主诉的定义涵盖的内容不全面,应修定为:促使患者住院就诊的主要症状、体征、性质、持续时间或医疗保健需求。主诉二特点1:能导出第一诊断。例:“咳嗽、咳痰,伴发热5天”这就明确告诉我们这是一个急性,呼吸道的炎症性疾病。例:“多饮、多尿伴消瘦15年,浮肿2年,恶心厌食2周”从主诉可以看出这是一个糖尿病病人,目前出现了肾功能的问题,或合并了***症。例:头晕、头痛20年,加重2天,意识丧失2小时。这是一个长期高血压,现在发生脑卒中。主诉2:反映病情轻重与缓急。3:是对现病史的高度概括和总结。如一例亨特综合征的病人,该病人比较重视口眼歪斜等面部症状,所以将其作为主诉,但是经过认真问诊后,病人还有右耳后疱疹和疼痛。那么该病人的主诉应写“右耳后疱疹、疼痛,伴口眼歪斜4天。”主诉三:书写要求1:字数不超过20个字。A:不用过多的修饰词。如“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的。B:不论病人说出有多少症状,只取与诊断关系密切的,能反映主诉特点的写入主诉。主诉2:书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字。发热2天,咳嗽1天。发热二天,咳嗽壹天。√×主诉3:尽量使用医学术语。不能完全按病人的原话愿意书写,书写病历不是法官审案,更不是书记员记录案宗。而是需医师经过初步判断,加工润色提炼而成。如:病人自述“吃东西发噎”。主诉:“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。如:病人自述“下腹痛,想解大便,但是入厕后又不一定解出,一会又想解”。主诉:“腹痛、腹泻、里急后重”。主诉4:两组不同疾病的症状就诊时分段书写。例:本次因肺炎高热同时诱发心绞痛,两者都需要治疗,主诉应分两段写。高热、咳嗽3天,发作性心前区痛4年,加重3天。不管病人有多少种疾病,主诉只写促使本次住院的疾病。其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要治疗,两组症状要分段书写。主诉5:主诉症状多于一项时,按发生的时间先后顺序分别列出。如:头外伤1小时,神志不清伴呕吐20分钟。6:要能反映出第一诊断的疾病特点。如一例亨特综合征的病人,该病人比较重视口眼歪斜等面部症状,病人将“口角左偏,右眼闭合不全4天”作为主诉,从主诉看我们首先应考虑的是面神经麻痹,或脑血管病。那么该病人的主诉应为“右耳后疱疹、疼痛,伴口眼歪斜4天”。因为“口角左偏,右眼闭合不全4天。”不是耳部带状疱疹的主要特征。主诉7:主诉内容要和现病史一致。例:一肺癌病人,半年前已确诊,近两月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血2月,现病史写:半年前……。主诉的时间和现病史不一致。主诉应写为:肺癌半年,咳嗽、咳痰带血2月。