文档介绍：Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse聿中医病历书写范文. 芈第一站:病案书写(60分钟) 羃  张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断蒄尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 蒁蚇  参考答案:螃                           住 院 病 历   芁姓名:张××性别:女薀  年龄:36岁民族:汉族    膇婚况:已婚职业:工人 蒄  入院时间:2002年9月8日病史采集时间:2002年9月8日 芃  主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 蚈  现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。薆  既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 芄  个人史:无特殊情况可载。 莄  月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。 肁  过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大   家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 羅  体格检查: 羄  T:℃      R:18次/分     P:96次/分     BP:120/75 mmHg膁  整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 腿  皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。 虿  头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:蚅  胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。 芃  腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。 薁  脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 肈  前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。 蒅  神经系统:未见异常。肀  实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。×  109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。   辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证